五味堂中医气功普教网  
欢迎您光临 五味堂 (www.wwt.com.cn)济世之道,莫先于医;疗病之功,莫先于药……五味堂 宗旨:【传承中医中药国粹,弘扬气功武术瑰宝——致力于全民健康!】五味堂网站是提供传统中医养生保健知识、经方秘方验方、中药草药知识、医疗保健气功、武术气功、传统拳械、易学边缘知识等,供网友、会员继承、应用、研究、发扬祖国传统优秀文化的网上交流平台……网站正在逐步建设完善,现已开放注册,欢迎有志于振兴中医、弘扬国粹的同仁莅临指导交流,共同研讨、提高。也欢迎所有信任和支持传统中医药、民间中草药、武术气功的朋友经常来 五味堂 了解、学习、交流。祝大家健康快乐 ^_^
..
..
..
点击交谈..
..
..

论坛帖子内容              Thread Content
桂枝汤证各家论述·聂惠民
作者 五味堂主   查看 9033   发表时间 2007/10/30 13:11  【论坛浏览】

桂枝汤证各家论述·聂惠民
《伤寒论》方药解析,聂惠民



【原文】太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

桂枝三两,去皮 芍药三两 甘草二两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘

  上五味,中咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,中热稀粥一升馀,以助药力,温覆令一时许,遍身中中微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【提要】太阳中风的脉证治法。

【阐论】
本条指出太阳中风的主脉是“阳浮而阴弱”,简言之即是浮弱、浮缓之脉。中风所以会出现这样的脉象,仲景在自注句中说:“阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。”亦即发热汗出的结果。因为发热是阳气外浮,所以脉亦应之而浮;汗出,阴液不足,所以脉亦应之而弱。“啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热”,为太阳中风的主证。用“啬啬”、“淅淅”、“翕翕”描述恶寒、恶风、发热,目的是为了形象地描绘中风患者的征象,同时又说明太阳中风的发热恶风寒不同于伤寒。“鼻鸣干呕”,是太阳中风兼见的症状,因为感受了风邪以后,致肺气不利和胃气上逆所引起的。

太阳中风证辨证特点:发热的特点,以翕翕形容发热在浅表。如身披羽毛,呈温和发热感觉,热在肤表,热势轻浅,区别于阳明之蒸蒸发热。中风证的汗出为“自汗出”其特点是:①微微自汗;②汗出与发热并见;③汗出与恶风、脉缓并见。恶风、恶寒与发热、汗出并见,说明风寒之邪,外束肌表,卫阳受邪,温煦失职,加之汗出肌疏,卫外功能失调,故恶寒、恶风并见。从而提示恶寒与恶风,二者既可相互并见,又有轻重之别。

桂枝汤为治太阳中风证的主方,有调和营卫,解肌发汗,滋阴和阳的作用。方以桂枝为君,味辛性温,辛能发散,温通卫阳,以解卫分之邪;芍药为臣,味酸性寒;滋阴和营以固护营阴。生姜味辛,可助桂枝解肌泄邪;大枣味甘,可佐芍药和营益阴;甘草性味甘平,调和诸药,有安内攘外之功。方中之桂枝、草、枣,又具有开胃增食、健脾之功。因此,桂枝汤又有调和脾胃之功。通过调和脾胃,而达到滋化源、充气血、和阴阳、调营卫的作用,所以桂枝汤具有调和营卫、调和气血、调和脾胃、调和阴阳的功用。正因配合得宜,功用广泛,故既可用于发热、恶风、头痛、汗出、脉浮缓等太阳表证,又可化裁施治于因误治失治的各种变证,所以后世尊称为“群方之魁”。

使用本方应注意的事宜,首先桂枝、芍药等比例配伍,方中桂枝与芍药的剂量比例应为1:1,才有调和营卫之功,如果比例变动,其作用、主治、适应证亦即随之发生相应的变化。再者服桂枝汤后,啜粥温覆取汗法,具有十分重要的治疗作用。

本方的煎服方法尤为重要。为了提高疗效,除注意处方用药之外,必须重视服药方法及药后护理。据桂枝汤方后注所论,可将服药与护理方法,归纳几点如次。

①药后啜粥:服药须臾,啜热稀粥一碗,一则借谷气,以充汗源;一则借热气,鼓舞卫气,使汗出表和,祛邪而不伤正。

②温覆微汗:服药啜粥之后,覆被保温;取遍身微似有汗为佳,切禁大汗淋漓。因汗多伤正,邪反不去,病必不除。

③见效停药:如一服汗出病愈,即应停服。此乃中病即止,以免过剂伤正。

④不效继进:如一服无汗,继进两服,又不汗,后服可缩短给药时间,半日内把三服服完。病重者昼夜给药,可连服二至三剂。

⑤药后禁忌:服药期间,忌食生冷、粘滑、肉面等不易消化及有刺激性食物,以防恋邪伤正。

笔者临证体验太阳中风证的辨证要点,最主要的有三点:一是体质素虚易感,二是脉象浮缓虚弱,三是发热恶风寒、自汗出。具备上述三点可诊为太阳中风证。在《伤寒论》中,桂枝汤的应用范围可归纳为四个方面,一是治太阳中风证;二是治营卫不和的自汗证;三是治太阳病经汗、下后表证不解者;四是治太阴表证。在《金匮要略》中,桂枝汤一用于妇人妊娠呕吐,二用于产后中风。

桂枝汤证各家论述·聂惠民
.   【笔者临床应用】

1、风寒外感:证见发热恶寒、头痛、鼻塞、脉浮、苔薄白者,用桂枝汤加荆芥 5~10克、芦根5~10克、茅根5~10克,收到良效。若外感风寒较重,可加荆芥;年老,体虚易感冒者,加黄芪;兼咳嗽者,加杏仁、桔梗。

2、荨麻疹、皮肤瘙痒症:以自汗出、恶风、脉浮作为辨治要点。荨麻疹以疹色不红,素体常自汗出、恶风寒、脉浮弱,风寒束表者,均宜桂枝汤。若营血不足者,加当归、党参、丹参;若气虚者,加黄芪;若风邪重者,加防风、蝉衣、荆芥穗;若有血瘀者,加川芎、丹参。

3、自汗症:因卫气失和,营卫不调而致常自汗出,时发热自汗出,多汗症,现代称为植物神经功能紊乱而致,以桂枝汤加黄芪、防风、生牡蛎。

4、过敏性鼻炎:以寒冷过敏而致,鼻塞流涕,嚏喷频作,用桂枝汤加苍耳子、辛荑花、蝉衣;若头痛甚者,加白芷、川芎、藁本;若兼热邪者,加金银花、菊花。

5、使用本方注意事宜:

①桂枝、白芍等比例配伍:桂枝汤中桂枝、白芍的剂量比例应为1:1,才有调和营卫之功,如果它们之间的比例被变动,那么其作用、主治、适应证亦即发生相应的变化。

②遵循桂枝汤服法要求:服桂枝汤后,要啜热稀粥,温覆而取遍身卡拉微似有汗,这是用桂枝汤治疗太阳中风证必须注意的问题。

笔者临床体验,服桂枝汤后,啜粥温覆取汗这种方法,确实具有十分重要的治疗意义。将此法推广应用于治疗内伤外感,发热、恶寒、无汗或汗出不透者,可以取得理想的效果。故临床上遇这类患者,投解表药后,便叮嘱患者,药后多饮热开水(代热粥之意)覆被静卧,取微汗出,常常可收药后汗出,表解病除之效。


【医案选录】

  引用:
.
医案一:太阳中风

刘×,男,48岁。初夏患感冒,头痛发热汗出,在发热不甚时,而欲撤除衣被以自适,然稍一遇风则啬啬,淅淅而恶风为甚。于是又须着衣覆被以自卫,然恶风虽去,而发热汗出又来。切其脉浮缓,舌苔白润。辨为太阳病的中风证。投桂枝汤温复,啜粥取汗而病愈。(《伤寒挈要》)

.


医案二:荨麻疹

  引用:
.
宋×,女,30岁,1989年11月20日初诊。

患荨麻疹三月余,晨起尤甚,遇寒加重、脉缓弱、苔薄白。治以调和营卫,养血疏风法,投桂枝汤加味。处方:桂枝10克、杭芍15克、炙甘草6克、生姜3片、川芎6克、大枣6枚、当归12克、丹皮10克、荆芥穗6克。服药3剂发疹锐减,继进6剂而愈。(聂惠民医案)

.


  医案三:过敏性鼻炎

  引用:
.
  李×,女,27岁,1999年10月29日初诊。

  患鼻塞流涕,时时频作,病已三年,每以寒冷则发,伴有前额头痛,脉沉略细,苔薄白。证属风寒束表,营卫不和。治宜调和营卫,散寒通窍。宗桂枝汤加味。处方:桂枝10克、杭芍10克、炙甘草6克、大枣6枚、藁本10克、辛荑10克、苍耳子10克、生芪15克。生姜三片为引,服药七剂,诸证皆减,头痛已去。守方调理三周,证除病愈。(聂惠民医案)

.

. 【原文】太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。

【提要】进一步指出桂枝汤的主治证。

【阐论】

太阳主表,统辖营卫,是人身最外一层。其经脉之循行,起于目内眦,上额,交巅。其支者,从巅至耳上角;其直者,从巅入络脑,还出别下项,挟脊抵腰中……风寒之邪外袭,太阳首当其冲,因而头痛为必有症状;风寒束于太阳之表,人体正气与邪相争,所以既恶风寒,又有发热;由于风邪束表,而致腠理疏松,因而自汗出。本证见头痛,发热,恶风,自汗,属太阳中风证,所以用桂枝汤调和营卫,解肌发汗。

  本条论述内容,进一步扩大了桂枝汤的应用范围,从而揭示论治应从辨证入手,以辨证为主要原则,不可拘泥于中风、伤寒之病名。同时要注意中风与伤寒的区别。如本条所列头痛、发热、恶风与太阳伤寒相同,唯有汗出是本证的特点,并以此说明中风和伤寒的鉴别关键。

  头痛一症,三阳病皆而有之,临证治疗当予以区分。太阳头痛,痛在头后,连及项部,痛而项强;阳明头痛,痛在头前,额部为甚,痛而发胀,甚则如劈;少阳头痛,痛在两侧,额角痛甚,抽掣如刺。临证依据头痛的不同部位辨证用药,以解三阳经之头痛。


【原文】太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。(95)

【提要】太阳中风的病因、病机与证治机理。

【阐论】

在正常生理情况下,卫属阳,营属阴,卫行脉外,营行脉中,营卫相互协调。一旦感受外邪,卫阳浮盛,抵抗外邪,邪正相争于表,故见发热。把这种卫分邪气强,卫阳浮盛的病理现象,称为“卫强”。“荣弱”是指风邪客表,卫外不固,以致营卫失调,营不内守而外泄,故见汗出。汗出营阴损伤,故称“营弱”。可见“卫强”是指邪气盛;“荣弱”是指正气虚。此处荣弱并非真正的营阴虚弱,而是与卫强相比,呈相对的不足状态。“荣弱卫强”,即营卫失和,故产生太阳中风证。这种病证由于风寒外邪侵袭,风邪偏胜所致,故曰“欲救邪风”。总之,本条讨论的重点在于“发热汗出”是太阳中风之主证;“荣弱卫强”是太阳中风之病机;“欲救邪风”是太阳中风之病因与治则;桂枝汤是治太阳中风之主方。

  本条明确提出了太阳中风的病因为“邪风”所致,但后世医家对此持有不同看法。其中有倡导者,如成无己、徐灵胎皆认为中风即是感受风邪,伤寒即是感受寒邪而发。亦有持不同意见者,认为风邪与寒邪在病因上是不能截然分开的,中风或伤寒皆是感受风寒之邪而成。如柯韵伯即指明:“风寒二气,有阴阳之分,又相因为患……。”又如日人山田正珍亦提出:“寒之伤人,不能无风,风之伤人,亦不能无寒。”所以从外因角度分析,柯氏和山田正珍的认识是符合客观实际的。而那种把风邪与寒邪截然分开的看法是脱离事实的。此外,还应指出,太阳中风的病因,若单以风寒外因解释亦是不够全面的,还要结合患者的体质状况,以内、外因二个方面来认识,才能全面。

  对太阳中风的病机,条文指出是“荣弱卫强”之故。然而“荣弱卫强”可认为是相对而言,病理变化的主要方面是卫强。从实践来看,外邪伤人,总是先伤皮毛。由于卫行脉外,首当其冲,故不论是风或寒侵袭人体,必是首先伤卫。“卫气者,温分肉,肥腠理,充皮肤,司开合也”,所以卫气有卫外固表的功能,这种功能对体温的放散,汗液的排泄,起着调节作用。若卫外之功开而不合,则见自汗、脉浮缓;若卫外之功合而不开,则无汗、脉浮紧。可见,卫气的调节失司,不是但开不合,就是合而不开,从而出现太阳伤寒,太阳中风的病理表现。


【原文】太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。

【提要】太阳中风证服桂枝汤反烦不解者,当针药并用。

【阐论】

太阳中风,服桂枝汤为对证,但服后反烦不解,似属发生变证。“反烦不解”即表证不解,反而增加烦热不适。但认真分析,不曾误治,服药后只增一烦,其他脉证未见变化,故可断言病邪未发生传变。“反烦不解”,乃太阳在经之风邪过盛之故。服桂枝汤后正气得药力之助,欲驱邪外出,但病重药轻,不能达到驱邪的目的,反而激发了邪气的抵抗,故见反烦而表不解,此属太阳中风而邪郁较重。治疗之法,先刺风池、风府。风池是双穴,为足少阳胆经穴,具有祛风解表,清头明目之功;风府是单穴,为督脉经穴,具有清热散风,化痰开窍的功能。故先刺风池、风府取疏通经络,以泄太阳经中之外邪,然后再服桂枝汤以解表邪。针药并用,祛邪之力更增,病可得愈。仲景针灸与内服药物,常是配合应用的,故针药并用,具有重要的现实意义。

  历代注家对“反烦不解”的机转有不同看法。如陈修园认为桂枝汤只能治肌腠之病,不能治经脉之病,初服桂枝汤,在经之邪未解,故反烦不解;徐灵胎认为风邪凝结于太阳要路,药力不能通达所由;喻嘉言认为“反烦不解”是因为服桂枝汤不得法,即没有啜热稀粥所致;方有执认为,此烦是邪欲出而与正分争,作汗之兆。以临床所见,服汤剂后见烦或闷或眩或冒或寒战等现象,一为药不对证而引起之变;一为服药后而引起的“瞑眩”现象。此条之“烦”即是药后烦闷,反增加烦热不适之象,为正邪相争,欲作汗而不能的反应。因此,方有执的见解是接近于临床实践的。

  此外,告诫医者,若服药后病情变化,往往有病重药轻之情况,此时不可误认是治疗错误而更前方,必须脉证合参,全面辨证,详细考虑而定。前药不错,则可加重药量服之。若犹虑不绝,改变前法,不愈改法,越变越错。

  再者,本条之证不加用针刺可否?临床遇此情况,续服桂枝汤也可愈。据仲景方后注曰:“若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。”故单纯服药亦可,如有针刺条件配用针法,联合治疗亦更有优越之处。


【原文】太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。(42)

【提要】太阳病,脉象浮弱者,可用桂枝汤。

【阐论】

“太阳病,外证未解”,是恶寒、发热头痛等症仍在,若脉见浮紧相兼,则为表实证,宜麻黄汤开表发汗。本条为脉见浮弱。弱者,乃脉见缓弱之象,凭脉辨证,则不宜过汗,故用桂枝汤解肌发汗为宜。缓弱之脉,为正气不足之兆,若用麻黄汤发汗,惟恐太过,招致伤阳损阴之弊,故取权宜之计,选用桂枝汤。从而得出临床应用桂枝汤的指征,主要是太阳表证出现自汗出或脉见浮缓、浮弱者。太阳表证,凡是未见传变者,仍应从表解肌,驱散外邪,切不可改变治法。


【原文】太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。(44)

【提要】指出表证未解者的治疗与宜忌。

【阐论】

表证当解外,里证当攻下,这是固定不易之法。即表里证同见时,在一般情况下,也应遵照先表后里的原则,而先行解表。本条着重指出“外证未解,不可下也”,就是这个旨意。“欲解外者,宜桂枝汤”,此说有二种意义:一指外邪未解而兼里实不大便者,宜用桂枝汤;二指虽经误下,而邪尚在表者,仍宜桂枝汤。取桂枝汤调和营卫,以驱外邪,不用麻黄汤,恐其峻汗伤津,更增胃燥。

  太阳病外证未解,若兼有大便不通的人,容易误为先用攻下。如先用攻下,就违反了先表后里的治疗原则,属于治疗上的错误,故称“下之为逆”。

  临床上单纯表证,固然不可攻下,下之则生它变。表里同病,又属表证与里实并见,一般亦应先解表后攻里。然而,这一原则,临床运用要灵活,要分清表里轻重缓急主次,来决定表里治疗的先后。如果表证仍甚,而里还未完全成实,自然要先行解表;如果表里俱实,特别是里实已甚,病势急重时,则可用发汗解表与清热攻下并行。对于解表的方剂,当根据太阳病表证的具体脉证选用适当的方剂,也不一定非用桂枝汤。诸如桂麻各半汤、桂二麻一汤、小柴胡汤等皆可酌斟选用。


【原文】太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(45)

【提要】太阳病汗下后,表证未解者,仍当解表的治法。

【阐论】

太阳病虽已汗下,但脉仍浮,说明外邪未因误下而内陷,仍在太阳,可再行发汗法。虽经误下,脉仍见浮者,说明病邪还在表,故还当解外,采用汗法。但由于已用过汗下之后,正气先伤,虽应再汗,亦不可用麻黄汤峻汗,故宜桂枝汤为先,“浮为在外,而反下之,故令不愈。”为自注句,它指出病不解的原因,是表证当汗而不汗,反用下法而致。“今脉浮……宜桂枝汤。”以次之文,是说脉浮者,病为在外,当须发汗,宜桂枝汤解外则愈。

  审查表证是否解除,可由二方面考虑,如上条(44条)提出从证候上辨别,本条提出从脉象上分析。两条综合,辨证才能更加全面。

  本条强调了脉浮是邪在表的主要依据,不论汗后、下后,只要脉浮仍然存在就可再汗。虽然脉浮是辨表证的主要依据,但临证时,尚须结合其他证候才不致诊断有误,尤其是下后脉浮,更当审慎从事。

  以上42、44、45条,均为外证未解宜桂枝汤之证,然临床辨证意义略有不同,42条太阳病,外证未解,可以有二种情况,可以是服过解表药或未服过药,见脉浮弱者,均宜桂枝汤;44条是外证未解先表后里的治则,45条是误下后表不解的治则,误下之后,再行解表,将审慎从之。

. 【原文】伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。(57)

【提要】伤寒汗解后余邪复结者,宜桂枝汤。

【阐论】

太阳伤寒证发汗后,如脉静身和,为表邪已解,病证向愈。但过半日后又复现发热、脉浮数等症,仍是邪在表未解之象。故治疗可再用汗法,宜桂枝汤。

  烦为热象,浮数之脉为浮紧脉中略带数象,仍是邪在表的现象。“浮数”脉为表热,与发热恶寒并见,非为热象。导致这种情况出现的原因,只能有两方面:一是汗后大邪已去,而余邪未尽,半日后又复行聚合;二是汗后肌腠空虚,复感外邪。但无论是余邪复聚,还是复感外邪,只要表证再现,就应当发汗解表。所以本条提出一个原则,即一汗不解,可以再行发汗。辨证用药的关键在于表证、表脉的仍然存在。“可更发汗,宜桂枝汤”,为何用桂枝汤?

原因有三:

①因已经发汗,肌腠疏松,故不可用麻黄汤峻汗;

②防止过汗,病情变化,伤阴亡阳;

③方有执曰:“更,改也。”言当改前法,宜桂枝汤解肌发汗。临床上发汗所选的方剂,未必一定用桂枝汤,亦可针对病情酌选桂枝二麻黄一汤、或桂枝二越婢一汤。


【原文】太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。(15)

【提要】太阳病误下后应据表证存在与否决定治疗法则。

【阐论】

太阳病,应从发汗而解。若误用下法,最易发生外邪内陷。本条即以“其气上冲”与气“不上冲”来判断邪陷与否。其气上冲,是误下后正气未衰,表邪并未内陷,正气尚能与邪抗争,提示仍有外解之机,可与桂枝汤解外。如果误下后气不上冲,说明邪已内陷,发生了变证,则不当再用解表之法,桂枝汤自然不得与之。

  “其气上冲”之气,是正气还是邪气?诸家看法不一。如成无己、柯韵伯认为太阳病误下,外邪欲乘虚人里,正气与邪气相争,故气逆于上。这时邪虽未解,但亦未内陷,故仍以桂枝汤治之。丹波元简认为是太阳经气上冲,黄坤载作奔豚气解释。笔者认为,“其气上冲”之气,乃指太阳之气,“上冲”指太阳之气犹能抗邪于表,而未下陷,且头痛、发热、脉浮等症仍在,故可再服桂枝汤因势利导,疏解表邪。服药方法,仍遵前述。


【原文】病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。(53)

【提要】荣卫不和而致常自汗出的病理及证治。

【阐论】

此条不言中风、伤寒,不言太阳病,而以“病”字冠于条首。病,指一般的疾病,非专指感受风寒之邪而言。“常自汗出”,是因荣卫不能相互和调所致。荣卫不和的具体原因,可谓之“荣气和者,外不谐”。和者,平也,即荣气无病;谐者,调也。不谐,即卫气不能调和,而卫外不固。荣本身虽然无病,但在外的卫气不与之谐和,以致卫不护荣,荣卫相离而致病。在生理情况下,荣行脉中,为卫之守;卫行脉外,为荣之使;荣滋卫而使卫气不亢,卫护荣而使荣阴不泄,二者相互维系,相互制约,此即“阴平阳秘,精神乃治”之意。本病的原因,由于卫气不谐,而引起荣卫失和。关键在于卫气不谐,对外来看,卫失去了捍卫之职,开合之权,因此不能固护于表,对内卫不能协和于荣,卫气失固,荣不内守,所以常自汗出。虽然荣气和而无病,但卫气不能固密,二者仍然不能相互协调,即所谓“以卫气不共荣气和谐故尔”。这种荣卫不和的自汗证,治疗原则应使“荣卫和则愈”,方用桂枝汤。

所谓“复发其汗”是指病本见自汗出,又用桂枝汤复发汗之意。桂枝汤有滋阴和阳,调和营卫的作用,再解肌发汗,可使营卫相和,卫外为固,营阴内守,汗出得愈。此为发汗以止汗之法。正如徐灵胎说:“自汗与发汗迥别,自汗乃营卫相离,发汗使荣卫相和;自汗伤正,发汗驱邪。”

对导致本证营卫不和的原因,有以下两种见解:①由于风邪所伤,用桂枝汤复发其汗,可达到祛除风邪,调和荣卫的目的;②是荣卫本身失和所致,与外感风邪无关。据原文精神,从临证体验,既未言太阳病,也未述发热、恶寒、头痛、脉浮等表证,笔者认为应以无外感风邪的荣卫不和之见解较为正确。

  桂枝汤的功能,主要是调和荣卫,故对卫气不共荣气谐和的自汗证有较好的治疗作用。临证时,如配合玉屏风散(黄芪、白术、防风)应用,固表止汗的疗效增强。若自汗日久,肢冷而无热象者,用桂枝汤加附子,效果更为理想。应用桂枝汤治疗自汗证,不必拘泥于表证的有无,服法上亦不必啜粥和温复。

. 【医案选录】

医案一:植物神经功能紊乱

  引用:
.
杨×,男,49岁,1981年9月初诊。

患病自汗出,常见手足自汗出,精神稍有紧张,则汗出更甚,可见面颊、两手汗出如洗,时有心烦,睡眠欠佳,疲倦乏力,脉沉缓,苔薄白。曾服中西药治疗未效。治以调和营卫,益气固表。取桂枝汤化裁。处方:桂枝10克、杭芍12克、炙甘草3克、党参12克、生芪12克、防风6克、生白术10克、生龙牡各30克、大枣7枚、生姜三片,七剂,水煎温服。药后汗减,前方加炒枣仁15克、麦冬10克,继进七剂,汗出己微,睡卧较佳,守方调理而愈,追访一年,未见复发。(聂惠民医案)

.


  医案二:自汗证

  引用:
.
  一商人自汗症,达半年之久,延医服止涩收敛药如龙牡之类约数十贴之多,毫无寸进。请东台虎阜名医王子政治疗,询知病者无发热恶风症状,汗出不温,精神疲倦,脉象弱而不振,温剂收涩药已遍服无效。乃予桂枝汤,不加增减,服五贴而愈。(《伤寒论译释》)

.




. 【原文】病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。(54)

【提要】卫气不和,时发热自汗出的证治。

【阐论】

病人,指已病之人,非专指太阳中风病人。这种病人的特点,无内脏病变,只见有“时发热,自汗出”的症状,而且因循不愈。这是因为卫气不和的缘故,卫气处于与营气相离之状,卫气向外浮越时,则见“时发热”,卫气与营气相离,营失去卫之固护,而导致营阴外泄,则“自汗出”,以致“时发热,自汗出”。这种荣卫失调,病责于卫。正常情况下,荣卫协和,阴阳制约;病态情况下,卫阳亢盛而见发热,这是阳不得阴制,卫外不固而见自汗,亦即阴不得阳护。治疗也应选用桂枝汤,和营卫,调阴阳。

  本证辨证在于一为“脏无他病”,二为“卫气不和”。论治的要点在于“先其时发汗”。所谓“先其时”是在发热汗出发作之前,服桂枝汤。

  治疗采用“先其时发汗”的原因何在?因为此病在发热汗出,发作之前,营卫较为平衡稳定,易于调节,服用桂枝汤,使药物能更好地发挥治疗作用。若在发热汗出之后,将会导致汗多伤正。

  桂枝汤本为解肌之剂,有时用来发汗,有时用于止汗,为何?桂枝汤发汗作用,是在服药后,啜热稀粥,温复取汗,使药物助阳气升腾,正气得宣,汗出邪散。止汗作用,非为直接止汗,而是借桂枝汤调和营卫,使卫能固表,营能内守,营卫和协,汗出得止,所以桂枝汤不但能发汗,而且能止汗。

  桂枝汤中的芍药,临床时用白芍还是用赤芍?首先从药物功效分析:白芍,苦酸微寒,归肝脾经。《珍珠囊》曰:“白补赤散,泻肝补脾胃。以其用有六:安脾经,一也;治腹痛,二也;收胃气,三也;止泻利,四也;和血脉五也;固腠理,六也”。赤芍,苦,微寒;归肝经。《滇南本草》曰:“泻脾火,降气,行血,破瘀,散血块,止腹痛,攻痈疮。”根据前贤之见,白芍可补,赤芍为散,故白芍有敛阴益营之功,赤芍有散邪行血之能。白芍能于土中泻木,赤芍能在血中活滞。依笔者之验,用桂枝汤治疗自汗时,必用白芍为佳。

  营卫不和所致的“常自汗出”和“时发热自汗出”类似于现代医学的植物神经功能紊乱的自汗症,以及更年期综合征的自汗,在使用滋阴、助阳、清热,敛汗之法,均难取效时,临床用此方治疗,常收良好的效果。

  “营卫不和”是指营与卫两者之间的阴阳和谐关系失常的病理表现。《伤寒论》中所说营卫不和证,可归纳为四种情况:

①第12条太阳中风证,为外感风邪而致“营弱卫强”,宜桂枝汤;

②第35条太阳伤寒证,为外感寒邪而致“卫闭营郁”,宜麻黄汤;

③第53条杂病常自汗出证,为营和无病,卫气不与营气相和谐,而现“营和卫病”,宜桂枝汤;

④第54条杂病时发热自汗出,为卫气不和,即卫自身不和,又不能与营气相和,而现“卫自不和,又不与营协和”,宜桂枝汤。

总之,营卫不和包含以上四种表现,大同有异,分辨明确,有利于临证。

. 桂枝汤禁例

【原文】桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。(16下)

【提要】太阳伤寒表实证不可用桂枝汤。

【阐论】

本条首先点明桂枝汤的主要功能是解肌、调和营卫,与麻黄汤之发汗解表不同。若病人见脉浮紧,发热汗不出,是伤寒表实证,应用麻黄汤发汗解表,开泄腠理,发散寒邪。而桂枝汤达不到开表发汗的作用,反有敛荣止汗之弊,所以说“不可与之也”。若误用之,可使表闭阳郁更甚而使病情加重,以致转成不汗出而烦躁的大青龙汤证或发生斑黄、狂乱等种种变证。正因为误用桂枝汤所造成的后果是严重的,因此仲景叮咛:“常须识此,勿令误也。”提示用汗法解表,既不可太过,又不能不及。发汗不及,祛邪失时,发汗太过,必招伤正,均能酿成变证,故当常识不忘。此乃举一反三,触类旁通之意。


【原文】若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。(17)

【提要】酒客里蕴湿热者禁用桂枝汤。

【阐论】

平素嗜酒之人,多有湿热内蕴中焦,素质与常人有异,虽见中风诸证,当慎用桂枝汤。因为桂枝汤为辛甘温之剂。辛温助热,甘能助湿。湿热内蕴者,在所必禁。因为湿热得辛甘药物能壅滞脾胃,势必使胃气上逆,而发生呕逆,所以说这是“酒客不喜甘故也”。

  “酒客病”的含义,解释有异,有人认为是酒客患太阳中风,而见外有风邪,内多湿热;有人认为酒客病是太阳中风之类证。因为过嗜酒醴,湿热内蕴,导致营卫气血失去和调,而见头痛、身热、汗出、恶心、呕吐等症。证候表现类似外感,而实非外感。解释虽异,内蕴湿热则一致,所以均不适用桂枝汤。对“酒客病”的治疗,可考虑以下原则:

  1.若酒客中风,查其内无湿热者,桂枝汤亦可服用。或虽可服桂枝汤,但应去甘草、大枣甘温补腻之品,或减其量而行之。

  2.从“酒客不喜甘故也”推论而知,凡素体内蕴湿热者,使用桂枝汤时,皆应谨慎。

  3.确属酒客,又有湿热内蕴,患了太阳中风证,应如何治疗?既患太阳中风,理应用桂枝汤,然湿热内盛,又恐桂枝汤助热碍湿,此时可于桂枝汤中加清热利湿之品,或加清解酒湿之品,如葛花、枳棋子等。此外,还可用葛根芩连汤、小柴胡汤一类方剂。本条以举列方式,提出“酒客病”不可与桂枝汤,目的在于告诫医者,治病用药,应因人而异。


【原文】凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。(19)

【提要】桂枝汤不宜用于里热壅盛者。

【阐论】

桂枝汤为辛温之剂,对内有热毒壅盛者,则须禁用。

  服桂枝汤本不应吐,若服后见吐,必有原因。从“其后必吐脓血”一句看出,此患者素常必有内痈之疾,体内热毒壅盛。其热灼伤气血,影响营卫不和,亦可出现类似太阳中风证的表现,如果审证不清,误认为是中风证,而投用桂枝汤,发汗后则伤津,更助长内热,从而促使病情恶化,出现呕吐,继则热毒腐血,内痈破溃,而吐脓血之物。

  从以上两条得出,凡内有湿热或热毒者,皆不可误用桂枝汤。《伤寒例》载:“桂枝下咽,阳盛则毙”正是此意,从而推广论之,凡温热病证,亦当忌用。

  “其后必吐脓血也”,是预料之词,非必然之势。所以服桂枝汤后,是否“必吐脓血”,亦当灵活看待。

序号 评论者 共有评论 1   【论坛浏览】  【发表评论】 评论时间
1 紫色风灵 学习啦。。。 2008/4/28 10:35
 共有评论数 1  每页显示 10
页码 1/1  |<  <<   1   >>  >| 
Powered by DiY-Page 5.3.0 © 2005-2018