桂枝汤证各家论述·熊寥笙
2 _+ _! {# m; _& `伤寒名案选新注，熊寥笙

6 \) a. R7 U0 T& T) z' i
3 V' G# R4 A- ^3 n, X        许叔微医案一：, T& G5 R7 `# v4 i& D- Z

引用:

.4 k/ O0 X7 N5 l4 Z2 q
        治其乡人吴得甫，得伤寒，身热，自汗，恶风，鼻出涕。脉关以上浮，关以下弱，此桂枝证也，仲景法中第一方，而世人不研耳。使服之，一暖而微汗解，翌日诸症顿除。
% p& y3 e- V+ U0 `. p4 p) E  {0 m% Y0 q( Z! G9 O: c# K
        桂枝9克    白芍9克   炙甘草6克   生姜9克   大枣6克
+ Z+ i( m: C: P2 ]- O0 Y  i0 N
. n# v3 b5 I- o0 r% p. i        寥笙注：本案为太阳病桂枝证。广义伤寒，为外感的总称，桂枝证为太阳表虚证，故云得伤寒，实即太阳中风，故治以桂枝汤。患者身热，自汗，恶风，脉关以上浮，关以下弱，符合《伤寒论》“太阳病，头痛发热，汗出恶风”的主证，故以解肌发汗之轻剂，桂枝汤主之。脉关以上浮，关以下弱者，即原文第12条太阳中风，阳浮而阴弱的异词，又即原文第2条，脉浮缓之意。桂枝汤为伤寒论第一方，世称群方之冠，功能解肌发汗，滋阴和阳，调和营卫。: c& g; y- r  k; L5 m! M

2 {/ B2 G3 f  @8 j        太阳中风，表虚自汗，而热不解，服桂枝汤后，温覆取微似汗，以遍身染染汗出为佳。所谓解肌发汗，就是邪由皮毛深入肌肉一层，身热不因汗出而有所减退，故用桂枝为君药，宣通心阳，加强发汗作用。表虚自汗的原因，是在内的营阴不固，故以白芍为臣药，益阴和里以止汗。桂枝味辛性温，温通卫阳，解肌发汗，去在表之风邪，即古人所谓“桂枝前锋，发表宰宗”。白芍味酸苦，性微寒，益阴和阳，固在里之营阴。生姜味辛性温，佐桂枝解表。大枣味甘性温，佐白芍和里。甘草味甘性平，有安内攘外之功，和养胃气，调和诸药，为发汗之资。服桂枝汤解肌发汗，微汗出后，即能止汗，这是桂枝汤的妙用所在。
: D& S: o# |( `2 C
2 M( K( h- }! Z- @9 _        许氏精研伤寒论，为伤寒大家，最善用伤寒方，辨证论治，独具手眼，故本案患者一啜而病顿除。桂枝辛温，属于温热药物，凡表病化热，或温热病高热，口干舌燥，吐血，咯血，小便黄赤短数，内有火热者，均不宜用。仲景伤寒例三云：“桂枝下咽，阳盛则毙”，这是应当谨记的一条教训。应用桂枝汤的要诀，病者常自汗出，小便正常，手足温和，或手指稍露出外则觉微冷，覆之则温，浑身发热，微烦而又恶寒，才可用之勿误。' D4 A2 \& z; \- E
* g* H- @) q" F7 B& W
        仲景伤寒论中，以桂枝汤加减化裁共有十九方之多，疗效卓著。但是如不很好的掌握适应症，亦为害非浅，高明如王清任，他在《医林改错》中说：“发热有汗之症，从未见桂枝汤治愈一人。”杨素园大不以为然，说：“常治风伤卫症，半剂辄愈。”王孟英说：“改错所云者，乃温热症也。若风寒伤卫，岂可不遵仲景之法而不用桂枝汤。”余亦谓然。近人多谓近世无桂枝症，或谓古方不可治今病，道听途说，人云亦云，凡此种种，都是未读《伤寒论》的缘故，希望研究中医的人，认真读一读《伤寒论》吧！
, |5 w% J5 L9 X" H

.

.        许叔微医案二：& E3 Y9 w, R+ Q+ y9 G% h7 i2 A7 P3 L

引用:

.5 r! h# K6 c! a: E
        治里间张太医家，一妇病伤寒，发热，恶风，自汗，脉浮而弱。许日：当服桂枝汤。彼云：家有自合者；许令三啜之，而病不除。询其药用肉桂耳。许曰：肉桂与桂枝不同。仲景《伤寒论》用桂枝者，盖取桂枝轻薄者耳，非肉桂之肉厚也。盖肉桂厚实，治五脏用之，取其镇重。桂枝清轻，治伤寒用之，取其发散，今人一例，是以无功。许自制以桂枝汤，一暖而解。
- _7 z; p: B, r. b( g$ ]) E1 O8 L+ W* t3 e3 p& j1 o5 [0 r
        寥笙注：本案亦太阳中风桂枝证。云病伤寒者，外感之总称也，不必于风寒而凿分，要在症候之虚实而分辨。患者初服桂枝汤三啜而病不解，非方不对症，而是用药有误。桂枝汤以桂枝为主药，而易以温里祛寒之肉桂，则在表之风寒必不能除，故服之病不解。许询明其故，畅论肉桂与桂枝之功用各殊，不能一例观，遂自制用桂枝汤一而解。桂枝辛温，解肌发汗，肉桂辛热，温中散寒，一为解表药，一为温里药，主治各别，混同施用，是以无功，医者固不可先明药性也。4 [- h  a# v# r/ U5 |  L0 |  x8 ?

.

.        李士材医案：
/ g) m+ f' o# n

引用:

./ ~6 d% {) l5 N! R, K- f
        治吴君明，伤寒六日，澹语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利。众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景日：“伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以澹语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发澹妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？
6 |" m6 V! X7 Y3 O" g4 Q2 i! W! W& I, k# c' D
        寥笙注：本案为桂枝汤症变证。《伤寒论》原文第56条说：“伤寒，不大便六七日，头痛，有热者，与承气汤。其人小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。”患者伤寒六日，表里兼病，究竟宜汗宜下，这是辨症的关键所在。众医议承气下之，以为不大便六七日，澹语狂笑，里症急，故宜下也。独士材以为不大便六七日，头痛，有热，小便清者，知不在里，仍在表也，当以汗解。众医与士材各有所见，脉症合参，从整个病情考虑，病人脉浮而大，虽不大便六七日，而腹无胀满之苦，仍头痛有热，自汗，小便不黄，表症仍在，应以桂枝汤调和营卫，解肌发汗，故药后及夜而澹语狂笑皆止，明日大便自通，承气症之假象，一剂而兼愈。所以治病无他秘诀，秘诀在于辨证，尤其在于辨证辨得准。9 D5 |. ~( x+ Q2 g+ U! p% u/ P

.

.        吴鞠通医案：% E" i& ]) `$ q; u7 z, E

引用:

.
0 d& L4 k2 _, i4 I        治一人，头项强痛而恶寒，脉缓，汗出，太阳中风，主以桂枝汤。  X& Z; [3 \! n; Y7 h
- g2 P; Z+ I4 o$ Q# B7 Y' |, W
        桂枝9克    白芍9克   炙甘草6克  生姜6克   大枣6克
+ O- _" q/ |% j  O+ T8 F+ Z5 b& o+ }. f( Z( I& i
        水五杯，煮二杯，第一杯服后，即食热稀粥，令微汗出佳，有汗，二杯不必食粥，无汗仍然。" `6 p" C; O& U: x

8 R. t+ J1 M) X" G1 b        寥笙注：本案为太阳中风症。《伤寒论》说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名日中风。”患者症状与本条相符，故用桂枝汤原方为治。末句说：“无汗仍然”，是指服桂枝汤后未能染染微似汗出而言，仍须吸热稀粥以助汗。吴氏为清代温病学家，著有温病条辨，甚行于世。温之与寒，判若水火，一热一寒，不容混淆，认得温病清，方辨得伤寒明。此案为吴氏治太阳中风的病例，有是症便用是方，辨症证治，丝毫不容假借。世有执无病不热者，于是悉用凉寒之药，执无病不寒者，于是悉用温热之剂，不从客观实际出发，只凭主观臆断用事，入主出奴，病人受殃。吴氏长温热之治，而能熟用伤寒方，可谓通家，案虽一般，特选辑之，于以见伤寒与温病，固客观存在，不以医者之主观好恶为转移也。+ b5 Z; k& ]# L4 T4 u

.

.        张隐庵医案：
8 N/ \: z# h2 [$ ?# h/ v/ D. G

引用:

.$ P) Z; L7 x: ]6 ~( E  t
        治一少年，伤寒三四日，头痛发热，胸痛不可忍。病家日：三日前因食面而致病。张日：不然，面食粮食，何日不食，盖因风寒外感，以致内停饮食，非因食面而头痛发热也。故凡停食感寒，只宜解表，不可推食，如里气一松，外邪即陷入矣。且食停于内，在胸下脘间，按之而痛；今胸上痛不可按，此必误下而成结胸。病家云：昨延某师，告以食面，故用消食之药，以致胸中大痛。因诊其症尚在，仍用桂枝汤加减，一服而愈。) _& C- J* r) Z" F, H
# B! b' M5 E, c: e. S
       寥笙注：本案为桂枝证之变局，病经误下而致。《伤寒论》说：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之,故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”患者为外感伤寒，故头痛发热，食面非其主症。医者误听病家之言，忽于审证求因，盲目的认为食面成积所致，妄用消食之剂以推食，以致胸中大痛，而成结胸之症。消法为下法之轻者缓者，用之不当，亦损伤正气，引邪内陷，变生他病。此案患者表症，虽经消法之误用，悻表邪尚未全陷，表症仍在，病势仍有外出之机，宜乘势使用汗法，使之外解，故仍以桂枝汤加减治之，一服而愈。本案辨证要点有二：一为表症仍在，仍须发表；二为食停于内，在胸下肮间，按之而痛，今胸上痛不可按，为误下而成结胸，非食积也。张氏一生精研伤寒论，当机立断，辨证精确，不力病家之言所惑，虽经误下，表症仍在，仍以桂枝汤加减而愈。若仍疑似于食积作痛，再事消导，则一误再误，治更棘手，故治病必求其本也。3 g8 ^: z( F4 D' m. |  w

.