甲型H1N1流感诊疗方案
1 g: A6 z- n1 N

(2009年第三版 10月13日)

. n) a" i! W, F- I/ d& L
        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。6 K$ B$ Z' L3 [9 v

$ F1 F1 S3 V0 T  C$ U& L　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。" n  Y! m# Y, z, T4 i3 c' n( Y# y4 x
  C* e2 j5 y4 O$ _6 s' E
　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学
; _; r% a! `# r6 @# C
- B7 [  A" v/ n" g* t8 `　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学3 @+ _* A" o& E# K4 \' N
: x' X0 Q! K. X6 L; h
　　(一)传染源
& e6 O# ?  _1 b2 Y  i
: G; \9 H6 T  W2 j' F" r! P　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。8 _% y: [& H$ `" e

# Y8 L* K4 }: ~  F/ [9 v3 n# q　　(二)传播途径2 l) q) `3 ^  C: x: A
* N1 c) P8 v2 s0 Y8 H2 ^% K
　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。) U% b& r+ h1 m- H% M  Y

9 h8 y  F$ M+ E# _$ S: Q　　(三)易感人群
) D0 x3 D1 B' t! f& [" i
% l3 V% d9 k) X# O　　人群普遍易感。( f% ^: d3 }$ i, x3 l

' I7 t0 q4 F  i; V　　(四)较易成为重症病例的高危人群, ^8 D9 I: Y& Y

5 X' j" [5 a  Z　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。
2 [- X! @0 M0 q4 J: @
( ~5 L4 {6 F6 F: ~+ h6 X1 U0 n8 O　　1.妊娠期妇女；1 K9 g+ O' H1 |

. G/ ?0 H0 s1 _  @. @6 ]% A5 r8 ~　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
. f7 Q2 x- g6 X
0 ^6 G- l$ r7 b  M; p/ J' Z: X& W, z　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；
+ H- h. m0 w" A: f2 T3 h9 s1 m" P$ V" M: s* m
　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；; D0 N7 Q+ I! K2 F9 e2 ]
2 S2 [5 Z$ Q" a0 F
　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查
5 ?' z9 g# D% R8 H( S; h
1 y' o8 z) ]; x# t! J6 R　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。
8 |% T8 I2 Z/ ]3 `8 n$ X4 {6 b6 t' n1 S, q6 R
　　(一)临床表现
# ~* g0 \  A2 R. a2 m2 {( T8 ^# C. H2 r* w0 K2 J
　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
4 C* j2 }3 T4 ^. c  w# J3 U  ^
1 \0 \) x5 B( T3 J% R0 J　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
( w; U5 q2 K- B
* ?: q$ ~8 z  F" H* ^/ A　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。# [' Q' Q3 K! N7 L* ?
5 u7 E: s2 d, j2 m0 |2 _
　　病情严重者可以导致死亡。8 p" ?/ r% F/ r9 Y4 N
. R) k% k% n; }" e, n" H! C1 D
　　(二)实验室检查
$ }4 z' N% R" V3 U& n' ?
) Z( w( e* N) n　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
# E/ l: Q. ~. x: @. H( g* C! y# T: J3 z* [7 }5 k
　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。. ?, z: J1 g0 q& R7 Q
& d, W5 g" p$ r$ f) T$ e
　　3.病原学检查：/ L7 P4 `9 p1 a) |; I7 U) N

; t- r; p0 m3 r  L　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
9 X) s6 @, l" n5 C" ^" o4 [6 N. o8 ~& i! |: m+ d
　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。  U  P/ O1 z7 j2 u" W
  O. u3 W/ A) n, V( F( t1 B
　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
- d8 ^, ]. Y& C4 W; m8 t+ N9 f+ E* |1 T, R$ c$ H
　　(三)胸部影像学检查, T, _% V, Q8 w% w
6 @; X/ S0 H0 E2 H7 G1 w% U' ~
　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断0 ?7 O  @. p/ ?2 ~, Q

9 e) r+ q! P% o# [; ^# E9 s　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。
( q& }! M) U+ Z: A' J8 T# R0 u4 M
% C2 t* @4 x4 \- n4 b$ v　　(一)疑似病例
# }3 }8 a2 l  y
1 S/ n. _! W4 g1 G　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：
* P3 C0 T6 }1 I" H6 `- p- H1 p7 i! T5 A/ w  i
　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。
6 w, q, J1 S# ~& ]
7 a8 I; b3 g) N/ r9 _) r, C; i　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。
2 R( L7 x6 _8 ^' S8 {
0 N$ ]3 L5 W8 P0 e8 Q6 s　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。
. y8 ?5 i9 q2 q1 ~+ M4 ]
4 ~/ P7 Q! b2 `  h. q　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。: O$ Y- E# S) l

; l: b% p' \- F0 Y. y2 m* z　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。
7 d/ y1 _8 J/ z1 [5 v4 S8 J3 z5 Z3 W2 f+ c& z
　　(二)临床诊断病例( \3 J/ D- z; T" T* A7 @9 e

, }& c( Y9 W5 i8 _$ A5 d3 D1 p- f　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。
8 Z, h% V! j" }4 `
4 d9 ?* d4 `1 ^; H& e4 F3 l　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。
' d( R6 B1 d, E, q
$ I% ^1 B& c: F; }　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。
8 J9 W& v1 k3 M6 h! y- L
3 r0 A, ?: N9 a! E　　(三)确诊病例3 d/ P$ x; |5 A3 |" q& Y5 Z
) B2 L" I7 s7 W
　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
" J0 t" u7 q1 k+ Z8 W1 E7 B- x" K* k( w+ Y, o
　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；2 P" Y) l4 p# o$ A% M+ P
4 N1 z% o1 e0 f; [8 z
　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；
2 I" E; d' _$ v/ q% v# q* o0 U# q0 g" n" r* D1 ?  R' Q; y" X* ?  c
　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。