甲型H1N1流感诊疗方案# }, z4 X: R/ i( W; f, i2 h! w

(2009年第三版 10月13日)

" N$ e9 @/ n% j& A% q# |        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。% K3 R( u+ k% \! \5 ]

* d" p6 S5 F  }! m% u" x　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。
3 K5 s% g1 |8 Q% k# ~
, o5 N/ K- {) P　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学
# P* H4 Q8 ?: j2 {2 A7 _
) U  ^+ l9 H+ T$ P1 f9 x　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学
- ^' o1 P* _8 @4 b. _: [6 {2 M" P, G7 b$ }$ H; b
　　(一)传染源  O; F8 q! N- m% J+ }9 V. _
# X! J+ O* {6 R  E5 v( q
　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。
2 L: I7 X5 D0 B+ d6 x( d
" M5 Y6 Z" d$ x0 c/ O8 x9 ?8 G　　(二)传播途径. e6 M) o- |0 b

" _4 f+ }) ^9 V% R6 J5 Y  N/ f　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。! h' ]6 n: \! Q4 V. K1 @
3 d; s+ a% e" g! i5 ]0 v" z+ C
　　(三)易感人群
, A8 x, ]) I& N$ q; K1 u1 v5 `- b
0 i7 h5 P  W; D& @& a　　人群普遍易感。
% E7 @7 |0 S6 I# N: G6 t! E# v5 _
. E9 Q0 y( D8 `; M% k3 D　　(四)较易成为重症病例的高危人群4 ~6 [1 Y( N, j- H6 T

% H" C! X! a6 P, L　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。" [& e$ z% v5 j: r

( w; ~' G; J. o. u9 G2 B- h# ]　　1.妊娠期妇女；) }2 c" r. ]' v8 s

* S/ G, A6 u$ B, \$ a+ z　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；6 l/ I3 _; h6 ?/ G) Y* ~
- j5 p% x  r3 z! c* {
　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；
- F' s/ F4 h! J0 [- g
  o! ]; k* R% m　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；: y4 U+ w% S' h4 n+ K% [  b
) v6 L8 g( x8 v' F
　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查
; Z# B8 b; B$ r
  X4 w; e1 Z  {1 _1 M! k9 A: v  z　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。
3 ]0 D1 p$ ]/ T4 f1 V0 |! Z; ]% x6 M5 t* P6 y  S
　　(一)临床表现& W1 h8 E6 O# D6 y6 N, K: H
! |$ L4 P& b- }: `. O& N* X1 h- B
　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
. T& d4 y4 v: y# K. ?; i7 ~  @
/ J, _3 P* j0 }6 q( d6 @6 P　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
- n4 d& z3 ^- L' r) S4 t0 i7 p3 z8 K- }+ j# g2 Z
　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。
& ?1 x; c% i2 O* p$ ^4 e2 y
3 D" {0 M7 A5 {' ]4 l　　病情严重者可以导致死亡。) b. `7 _4 }- d) T3 e: e% \5 O
- L% x- }5 E4 v1 X
　　(二)实验室检查
% e8 h4 M$ F# l/ v4 N0 v) b) G7 E% O1 T  @2 w1 ?- Q" g* [
　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
. V' U5 n& ?# T* p8 j0 y# B( v- c
" R4 Y4 W, ]$ ~  y; g　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
3 F- a1 J% u  s2 O3 M6 t6 I" }
; i; q) k2 r/ K　　3.病原学检查：( M( \0 @9 l5 }' Q* e- [

7 B! Z5 m6 g; k- a' ~2 M　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
7 Y$ G9 }5 K, y# G) x
0 k- o/ }% f0 V- d  a　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
# S% @( \" d) }3 i$ B& W' R6 l7 X" z% W
　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
. L( z+ `$ R2 }! K+ I
* u* I6 k3 X9 L% {　　(三)胸部影像学检查, L* r% ^1 I& z& [

& O' R8 p# W' a" m( J' S# e　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断
' D( G" o" O6 @7 t  Q) Z/ Z5 M
　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。  i) ]$ ~- w% K* _) k

! Q# m% p: @% G" l* X5 x( y, |　　(一)疑似病例: O4 P. i% O: |& K5 a" q2 \
6 K) W  w9 \. D& O
　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：
1 r/ L# c) p* h. _5 A
1 B# F1 V! U" r- U* U　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。
) X2 M/ U8 K  b( p  ]' P: w/ {1 }( n! j
　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。9 ^. c4 v: D$ }

5 b& d4 f2 Z: o0 r8 f　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。0 S8 l4 m) ~# N3 A
9 o2 R6 C; M9 I7 p6 v
　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
6 q: Z: v$ k) _% k( \$ C, T. C  X2 v7 O0 s, P
　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。
: v- Z' M( N! J+ |1 K9 s
; n% _; @, p: g, Z　　(二)临床诊断病例5 R2 d, S1 h( G% i: U1 T
' {. S' n3 n9 o6 l. ?9 Y- K! S
　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。. r6 X& a6 y/ G7 Z/ D% [
8 Q( M7 j2 N5 @$ f6 b; B
　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。: n4 W- ^: J0 E

! R1 o# t8 P2 m5 t! C1 \+ k) Y　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。% q, C5 ~, I4 u" x- `
$ x" ?" R! p. c5 z/ z
　　(三)确诊病例9 w+ D: t2 v6 B/ ^  _9 _

% F! B; W* w2 g8 ?　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
1 N5 ]; Z; Y; ~# E1 x( U- a( }
4 K$ {) M9 u/ b/ W4 D　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；) U/ Y/ K' M+ U: d8 Z

% _- T0 Y; a3 `　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；: b/ N" D3 G4 H3 y) u& U* }" v5 X, c9 W

; L0 c3 g6 F& p) z7 B" H/ W; i( i　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。