甲型H1N1流感诊疗方案
: l- b- Y! y" I/ V

(2009年第三版 10月13日)

9 Q: o5 O% K# m        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。, g! d; H. M/ }1 ]

) J9 p; }+ P) B　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。' p% r0 a' n& K

8 Q2 C" e1 \2 h　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学
% j1 ~5 C9 e+ ?6 A" ~" j) ^& e4 B! ]# j& K( Z5 l: y
　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学
7 L  k1 g: C/ I( ], X. |. \( X) n: V* G* u7 q
　　(一)传染源
7 s+ ~# F; X2 c/ y6 H& \, x/ Q; F3 X3 |& _* y& {: P- H
　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。
+ Q8 u; d9 L. r, n1 {0 y, T, @, l: m  [* {
　　(二)传播途径
+ j% I+ u9 S" F- G/ N2 b; Q- v0 U# Q$ s3 S  M. M7 B6 F" h& O! d6 Z
　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。8 K$ K# A7 h- Q+ R  d5 b

, [9 G7 R, F4 @  G9 g　　(三)易感人群
4 P& b# f! M: S* N. H
' \- x  [5 c, K% s, M) }1 H/ _　　人群普遍易感。
" C, L8 c4 ^: p! F3 ^; f( p. }4 g
5 y9 t* ^9 p7 z" b! o9 X& |% [1 H　　(四)较易成为重症病例的高危人群
8 E+ C$ g; @9 U) c% i6 ]3 r
; Y, q0 G! D0 j, B6 G　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。! e$ N' M4 R( x* ~- I5 F; a5 f0 e2 T

- Y9 e, v- J8 B; B6 {" u　　1.妊娠期妇女；
4 ]4 j( \2 x( o" y& q* X# l) r1 U1 k% R, ]0 y
　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；" K( E7 K$ z6 m$ L
! H8 x  i! T. T$ s! B& W
　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；
. f5 c" ?# Z4 P0 v) ]4 O! N$ P# V# D/ I1 w9 \* V4 t
　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；
. M# }/ f1 h* S/ N/ z- Q0 [2 M; R+ w! R! V7 @, j
　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查9 [3 c# G- `' g4 @9 a# q
3 e. W; K7 X. Z' h; _* W7 i
　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。* m  J. a" R& i- G% G

- T; V' F) w- P3 E+ _, V　　(一)临床表现
. }* \8 }9 x, N
4 ]6 K! X! D2 j! M6 F0 q5 p4 F# Z0 h　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
5 [7 \  R6 M& _- Q& \  e* L/ Z8 K& a/ l( F5 i0 H) p* N
　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。3 N7 K7 A' x$ ^# c' M5 S; L
+ [% q4 h: g/ _, y
　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。
/ h8 {, _: s( T! q0 \
' d2 s# w9 r* k0 Y　　病情严重者可以导致死亡。
5 K' B' P! w! Y; F7 f) {  H9 J1 R$ W5 _+ w
　　(二)实验室检查7 h+ O/ l. D8 Q
6 b: B/ D0 a( u! m2 ?! ]  W
　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
; p$ E0 x1 Q8 M; X0 }/ i7 h: j
" o+ q% S% o) t9 `5 V: j　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。; j3 l0 X5 g$ F  }3 o5 B
$ p, U9 n' [! D  r9 j8 [2 \* s
　　3.病原学检查：. _) T  G) k; H
& ~# P: c. j" T  P! n
　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。7 U1 P) {1 M+ p9 j* @6 b" m
& ]" I' P0 c, ^) _- A
　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。# x9 F& x* {! O" L/ e* v- r. s

1 x! u* L# m5 {( J　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
) D, @3 S+ O! a. B' L; N2 D& v' b0 |! b
　　(三)胸部影像学检查
5 O! y! x3 T) _, N6 M$ A! H6 d; n" k% m. c$ i+ ]+ |
　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断
- s2 g2 D6 t9 o) S" Q, x0 s( M1 o0 k. H8 J3 e, g3 B, Q  F& ]
　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。
* c9 m  n3 i, |: W0 p
* ?' [! ]( d3 y  e* v( d# ?2 f　　(一)疑似病例; Q4 [: T$ G0 M, N; d: y
& Z: R6 U" e- ^! d  N! E0 d
　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：& v8 r( @9 f( ?$ A! X- r
- l8 a2 x8 t# t$ C& A# g8 _
　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。0 G* I( {! X% ~" k
" {& m" D! Q7 s* H
　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。. U& s2 U) P9 U- a+ b
1 ~/ V( `1 c; J
　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。
( ?1 B! W; \- d0 g1 n0 l% N# I
/ M/ a# k( o' v2 I　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
! P7 T* {, B& \& ^# ^: ?# T9 t3 C* }# c% Z; Y$ |* X, o+ L2 ?8 q
　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。
& T& p# O% L" W; ~' X1 y
# {" I( o3 `5 T9 e. K5 [: n. f5 b* F　　(二)临床诊断病例7 \& L1 R& n/ S( W
" Z2 k5 }/ k3 w7 c
　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。
4 ^. w5 b8 j4 X5 u4 P( A" K) @5 i
　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。. R8 \3 ]2 u' Y) L/ y' _
+ C0 a( B" g& P
　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。4 Q  J& Q% S6 U- g0 e

' y7 _2 z" W/ P+ D! R% n　　(三)确诊病例, C6 ~) N- S2 E; o4 q0 P7 u
% R7 [( |1 w& J! z& j
　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：5 U, Z9 f8 P0 @1 r
; l4 Z, D) b' F  ]7 P( J, `
　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；7 F$ c: F# A6 x! N& t: m5 m
4 |9 x0 ?. n. g5 y4 v- m5 z
　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；
7 K3 p( _4 ]! v3 j% [, B, J+ u: {+ y2 r5 k; U9 ~4 {
　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。