甲型H1N1流感诊疗方案5 N8 ~8 I; B( c) |# D! u9 T# \

(2009年第三版 10月13日)

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        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。0 @+ u2 _0 i5 q6 ~, U9 A+ V

. A2 r7 U) h! t3 T# Y　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。
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　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学
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0 a4 f4 M4 w4 r, F* K! A　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学
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& h; @% o# _/ u& B" P. C# \8 F　　(一)传染源
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　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。
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. g, i" t& n. _% V/ e: Q1 j% _　　(二)传播途径: G$ _' D5 H) ]  u8 x
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　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。5 n& i' }8 U. C* A
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　　(三)易感人群$ G7 J3 c: P4 @+ [( }3 U  \' a
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　　人群普遍易感。; `3 y, X! k8 n* B& i) s1 d4 C
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　　(四)较易成为重症病例的高危人群. w, Z. S5 P. E, D6 @9 g# Z

$ u% e4 D, p. [( `8 H　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。' r* C2 \) |; p# M

" y# Z6 K) _4 b: N1 v; q9 F　　1.妊娠期妇女；+ T% v$ a# A) B* o: B

- z6 ?. }2 j6 `7 w3 b　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；% i5 A. P0 {7 `* q
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　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；  o  c, v- T5 o$ q/ c8 t
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　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；0 T+ i  a8 t3 `7 X/ `; T

6 }7 W" o1 Q+ P$ y2 _1 `7 d　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查
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　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。8 J. s9 e2 `9 ]3 O
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　　(一)临床表现
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" }9 r( J& k" p4 O6 i5 q! n　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
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　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
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　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。
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# z; z6 Q- i" f& c& P9 R. X- a% n　　病情严重者可以导致死亡。4 c, R2 m0 f* x( E8 U1 _& ]
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　　(二)实验室检查
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# @  C5 I4 _3 f) \2 l+ c　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
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　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
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　　3.病原学检查：, T+ y2 n8 p9 [# G1 f

: x5 C5 U+ j) o0 ~0 d8 e; B" u　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
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5 W7 `4 ?& m& t+ o2 H. P　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。& Z( ^+ k  t) a1 L. w# t' e
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　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。( G# U0 |$ X) V5 n+ K! a8 u
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　　(三)胸部影像学检查
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　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断
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/ f' e5 V, \0 r* R　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。
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# H# h9 T  H! D　　(一)疑似病例+ x' e$ B4 R5 {. b: {

$ t8 ^. H% H/ e5 T5 t( V　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：
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, @6 [( P2 }: A& S0 r　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。
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　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。
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5 b! E; o0 ~  ^" J4 B% j　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。% X+ M0 {9 v( _8 ?7 V

, s/ e/ i3 v' B) r) W" ~　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
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　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。5 m/ `) J1 |& v' _4 [  G4 u- |

! h6 o+ E% ]# Q/ m4 {　　(二)临床诊断病例% E2 X, S$ G0 a& I

  _" j0 D7 d# G& r) i　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。5 S0 R8 j' P0 j  M0 e1 p

9 t% {6 [) _, ^8 M: l- d2 p) a　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。
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　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。3 i! e+ g, c( _! g3 x
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　　(三)确诊病例
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6 }: r+ i6 Z" q8 y　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：* P+ D, [) z" s' _# G+ ]8 p9 ^

) f* J5 _0 f( q: ]* s　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；- m3 n& x# i5 a( W

6 T4 g4 H8 B0 o; d5 @　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；
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　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。