甲型H1N1流感诊疗方案0 a! Q' R0 k/ S7 X0 c4 u

(2009年第三版 10月13日)

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        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。
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6 E: _# t& F0 Y( v0 z5 j　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。
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9 ?7 V1 Q4 C. g' |) C1 J　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学
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　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学6 n: K, d7 M# o1 |9 \! Z) D

) j& i5 Z3 C6 H8 ]) v. N　　(一)传染源
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　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。- v! o# J- a6 f7 @; q
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　　(二)传播途径
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　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。
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/ p- B" Q! n+ T% V1 z　　(三)易感人群
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　　人群普遍易感。$ D3 Y" r9 T/ R. W

" G2 p. V% N( j' [5 K! L　　(四)较易成为重症病例的高危人群
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* n2 t* |2 _' E" w1 ?( s7 G" b: ]/ S　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。& f1 p1 u$ Z8 |, y
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　　1.妊娠期妇女；
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6 l3 A2 W2 ?% b2 Y* _8 @8 x　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
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+ a0 D0 Z3 ^) Q2 O8 Q. |- P* M　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；
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　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；
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　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查4 E# Y4 B' c* u8 o4 a8 z

5 r- [1 b+ t* a, x( g- p1 y/ c8 W  q　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。" t6 |3 F6 R9 Q7 w! g8 ^
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　　(一)临床表现( r: h& p  p4 D4 x7 s; f+ v- n/ {
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　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。, s; i! r- s. d  g
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　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。0 Q% _* j) H+ |) m8 i% g# r' k
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　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。
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. t+ R) r3 y, j' ?' ?# Q1 L2 ?　　病情严重者可以导致死亡。
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　　(二)实验室检查
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　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
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% {- \, `) C7 U5 u$ i& d% _$ F　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
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. j: X- i$ M% ]% N( p　　3.病原学检查：
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$ f% ]& Z! q! v0 x　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
6 S! _% m4 K! M6 ~: w1 }$ D5 L, \* e
, H: y& P0 A- x2 q8 V: p　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。( D3 D# b( C( }) D9 ^! s! m# c

3 K6 _9 p8 \% p; I0 Q; N　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。6 S, Y9 C( `& V1 k2 z5 C" ^
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　　(三)胸部影像学检查3 F5 [8 |* O. x2 G; v3 J

0 U, {$ c' `. R8 d2 e6 c　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断
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% y  R3 d7 f# n( O　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。2 j! |; Q, o* @* j. E) t' z
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　　(一)疑似病例' s+ `" p$ Z; H2 \7 k7 u( d8 z: S
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　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：
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　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。
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　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。: E9 j7 ]5 j+ g) O) R

% T9 U: i7 Q5 R/ p　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。( s/ r# y6 F$ R/ Y# v
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　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
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　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。$ a$ A* x; a' m- {3 S* _
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　　(二)临床诊断病例
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/ |) c; |+ B4 H　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。& X$ Q% Q; x" {( U) ?7 O* @

8 R: s5 }2 ?( W　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。
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　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。& ]/ q6 n2 H2 Q" g# [

& |1 e# M! I2 g$ C: v6 c8 e* M　　(三)确诊病例- W* u2 ~% S# G' R* ^8 ?- h9 K9 |
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　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：7 M) Z) p2 f7 \) O

3 r  H% ^8 Y$ [　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；
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　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；
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　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。