( q) Q l0 W @0 o. b& Q2．中部取脉法 M% X9 O! A/ J 2 u/ K5 c' l& B; N, [* l 是从浮位加小力，诊于皮肤之下即是中部。如浮位用三菽之力(菽：豆也)，中部即是六菽之力，表示病在气分，或定为病在肌肉，或在胃。伤寒病是标志邪从表入里，主胃主阳明；温病则明显属气分；在一般杂病中，即称它为在肺胃之间。总之，凡脉来明显在“浮”与“中”位者，多主功能性疾病，属阳，属气分，若再加力而入“按”、“沉”部位，这说明邪已入营、入血了。 ; N( p' x) |" r, g 8 Z" S$ U& c& h; y, d. h3．按部取脉法 j; S5 N3 O3 L1 f. x$ v) a- o- C
* U+ J% N0 i3 J) a% `. o 医生切脉，从浮、中再加重力量(九菽之力)，按在肌肉部分，反映邪在里之病，如《伤寒论》的太阴证，温病的营分证，杂病中主肝、主筋膜之间的病变。凡脉在按部出现则说明病已入里，主营分、主阴。 0 G7 Z0 M- [6 v: r 0 r; B% g3 l3 b) r5 A2 u+ D4．沉部取脉法! |* s! r5 Q: \& p
- \7 @9 _0 p) o 从按部加重用十二菽之力向下切脉，已按至筋骨，表示病已深入，主下焦、主肾、主命门。如《伤寒论》病在少阴、厥阴。少阴病以沉细为代表脉，而厥阴病多以沉弦为代表脉。在温病则表示邪入血分。在杂病中说明病延日久，邪已深入，当细致审证治疗。如病人脉象见于按沉，主实质性疾病，也说明了疾病的实质性问题。 " Y( f3 C5 }. u 9 k0 g- _ g) {8 y4 ` + M; N& U" v, J0 u6 \9 b7 ^3 t! q, V
( |, x( G( z7 C) W, Z 八纲统脉 ! J& v- t' G3 a6 R u. A8 L / `! ^" d1 T( ~ 脉象的种类很多，临床常见的有28种。为了便于学习掌握，通常把28脉又分成几大类。有各种不同的分类方法。笔者认为，应当以主病病机为主，结合脉的形态，可分为表、里、寒、热、虚、实、气、血八类，可称为诊脉八纲。 {% Q% s {1 B/ g; w' ^1 X; E 5 S( u+ r* H* F- p3 P {1 F4 t 八纲即阴阳、表里、虚实、寒热，是一切外感病和内伤杂病的辨证纲领。六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证或是脏腑辨证，都可以概括于八纲辨证中。脉象用八纲进行综合分类，既清楚也便于记忆，能更好地应用于疾病的诊断。, O( \1 E( m3 r) Q5 p& X9 B/ S
2 t7 K, x& r3 J* U5 S. U- X 脉象因人而异，并受到气候、环境、情绪等因素的影响。但复杂多变的脉象总是有规律可循的，为了得出较准确的诊断，关键在于确定脉象的八纲属性。 7 d- {% E- C6 o$ d2 M, q1 {8 W" f i' h0 ` 脉象的八纲分类是： 0 n7 q) s- R* G5 `. s . I7 X2 ~6 S2 l$ v, i 1．表脉——浮。 . `% m! k i0 K( y! q7 ?; ^: ~7 V3 E# v- Y5 S, K
2．里脉——沉、牢、伏。- A" ^6 T& d2 K! T' e
5 b$ z1 i: |0 j! W9 x6 X$ L 3．寒脉——迟、缓、结、紧。- g; M% N2 i h: A8 P
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4．热脉——数、动、疾、促。 ; V. b% w7 z! G/ B, t l2 x; U- A/ r7 c/ ^ 5．虚脉——虚、弱、微、散、革、代、短。 2 k2 }) ]8 }, Q, H* U6 h% ~4 r! d( i& |! e+ L1 X
6．实脉——实、长、滑。 8 v1 h& c! T. _3 f- w- q4 p% a8 s0 h( A5 `: `8 I5 b/ U
7．气脉——洪、濡。 2 i, r9 N, M- f! l$ X* A8 Y/ {3 `1 ~0 m- l* x; Z1 y0 N
8．血脉——细、弦、涩、芤。5 D; V, s0 E6 ` Z: A
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这种分类方法的优越性在于和病机结合比较紧密，同时又体现了各类脉象的主要区别点。例如，表脉主病在表，里脉主病在里，同时又在部位上有明显区别；寒脉多主寒证，热脉多主热证，两者又多能从至数上加以区分；虚脉多主正气虚，实脉则主邪气实，两者的形态及力度的差别也很显著；至于气脉主气病为多，血脉主血病常见，也属临床常见病机的两大类。% S0 v" [1 F9 F! t0 ~& Q
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在八纲辨证中，阴阳为总纲。在脉象分类中亦然。上述脉象中：表、热、实、气脉，总属于阳脉之性；里、寒、虚、血脉，总属于阴脉之性。+ t, C' c, I( J/ r) ]0 X
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4 d- |* |8 _& M; \: n主脉与兼脉0 m: V! t! C* @/ c; r0 v; P
单凭一个浮脉不能断定是什么病，必须再诊出八纲脉来断其表里、寒热、虚实与气血，如浮滑是风痰、浮弦是风邪挟郁、浮数是风热等。但是要想诊断一个完整的疾病，还必须再诊出第三个脉来。如浮滑数是风痰热，浮紧弦是风寒而体痛。这样还不够，要想看清病人的疾病、进一步弄清病人的体质与疾病的转机就要再找出第四个脉来，如浮滑数而按之弦细，这就清楚多了，弦则肝郁，细为血虚，脉象告诉我们，这人是素来血虚肝郁，目前是风火痰热，我们在开方治风火痰热时，要照顾到血虚肝郁方面。也就是说，在治风火痰热时不可以过凉，也不可以过于祛风，因为病人体质是血虚肝郁，不能多散风、多清热而忘了病人是血虚之体了。 ! z, ]* Y5 R: S$ D & i0 Y6 {, ^3 F1 ?3 S, V w 先父经常说：看脉必须看出五个脉才能诊断清楚，不是一个什么脉就诊什么病、就用什么药。) y q+ \. k* ~+ V/ r9 o3 @: V: D9 s1 T; r
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从临床上看，大多数疾病所表现出来的脉象，并不是单纯的一种脉象，常常是几种脉象同时出现。例如，弦滑或濡数都是两种脉象同见的复合脉，沉细滑数则是四种脉象同时出现的复合脉象。这反映了病因病机的复杂性，必须细致诊察，还有浮中部与沉部脉象不同，例如浮中濡软，沉取弦数有力，则前者主气虚湿郁，后者主肝郁内热，临床尤当注意。 5 C9 `- d) d7 ?+ D ..................... ( j% y" W- E! L0 c7 F: J$ w5 \# o( i" W
( L0 g! q8 v# O+ Z脉诊各论" _3 F) J6 S( Y& h- N' `8 n
4 @# S8 M2 t: f; i( H7 N 学习脉诊首先要掌握各种脉象的特征。一般说来，脉象的特征主要通过它的位(出现的部位)、形(脉的形态)、数(至数的多少)、力(力量的大小)、势(脉搏动的起伏之势)等五方面来辨别。有些脉象只从一个方面便可确定，如浮沉以位辨，迟数以数定，有的则是几方面的综合，如洪脉以形与势言，濡脉以形与力定等等。下面将按照诊脉八纲分类，并分别介绍28脉的脉象形态，近似脉鉴别，主病及常见兼脉。 1 s/ A8 H" ?2 E4 W( o0 a7 d; S4 E, c& ]& x (一)表脉——浮. L/ D' X/ a& Z! D; _
1 E4 D6 d& @% u 表脉主表证，在二十八脉中，只有浮脉主表证，其他脉象大多数可以和浮脉相兼出现。 ( R3 X( o4 S. k. | {( W8 I+ M$ r, ~' I; J
浮脉以位定，在浮部出现，轻手即得，按之稍减而不空，举之泛泛而有余，即有向上鼓的感觉，古人形容为“如水中漂木”。 * x9 Y0 m4 S. D% e V$ q, J# i8 z& C& k. R" r
# H8 X ]8 `# i1 K' A 相似脉鉴别：: ^; U5 _/ a# S- ^! P
2 J7 H( G; }( { D/ ~/ Z+ T 芤脉：浮大而中空，即浮部出现，脉形较大，按之有空豁感，古人形容“如捻慈葱”。 @, `, l0 K$ q5 _ c 9 v9 f; n0 W7 q( N$ R8 j7 F革脉：芤脉与弦脉同见为革脉。 : t6 ^- ?8 `( t6 ^4 F$ @. O5 G6 S4 A& { 洪脉：浮大而盛，按之来势不衰减，有越按越盛的感觉又有急起直落的感觉即来盛去衰。 . T; l3 ?5 m6 J7 A& J( U4 D* a8 F. F1 ` 浮脉主病：浮脉主表，主要反映了外感邪气侵袭人体肌表，正气抗邪，正邪交争于表的病机。一般表现为浮而有力。此外，若久病体虚者见浮脉，不可一概而论，若有外感症状者，可作正虚感邪，以扶正祛邪治之；若无外感症状，而脉突现浮大无力者，多系阳气失于潜藏，恐生脱变，须要小心诊视。; G+ Q9 h7 q! P" j2 @ ~; s+ x
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6 z' b- s9 u% ~0 q常见相兼脉象： # q2 i! t( t/ m* ^
7 h2 Y1 X. h! s( M/ a) W# l浮兼数：即浮脉一息五至以上，称为浮数脉，为外感风热、温病初起的常见脉象，以发热微恶风寒并见为主要表现。临证必视咽、舌，若咽红或肿，舌边尖红，口微渴者，即是温热证初起，治宜辛凉清解，忌辛温发表之剂。 8 _/ |# G" C$ I# Y& Z0 ]6 ^8 Q) E8 t) G' Y 浮兼紧：浮脉与紧脉同见者，称为浮紧脉，是外感风寒重证的主脉。寒主收引则脉必紧急，邪重正强，相搏于表，脉必浮紧，证见发热、恶寒较明显，头身痛，无汗，咽不红不肿。舌苔白润，舌质不红，口不渴者，必是感寒，虽有发热，但慎用凉药，当辛温解表，得汗而愈。 / v9 Y* u- L- h% K: @: k3 N . u- l# `" l& f8 s浮兼缓：浮脉一息四至或略迟些，即为浮缓脉。来去怠缓，多属感冒风邪轻症，寒热都不明显，头晕鼻塞，身似有汗，治宜调和营卫，疏散风邪，如葱豉汤之属，小剂轻投即愈。 4 M! U6 w K7 Y; X! | ( y" z1 m' q. m$ H* V# ?/ S' z浮兼滑：浮脉与滑脉相兼，称为浮滑脉。多为平素痰饮为患，复感外邪，表证尚在，咳嗽痰多，或喘满不舒，当于疏解外邪。方中加入祛痰之品，可仿参苏饮法为方。若脉虽浮滑而按之濡软无力者，属既有风痰，又属湿盛，必观其舌，若苔白腻滑者必参以化湿之品，如舌胖嫩滑腻者，阳气亦属不足，方中可佐以助阳之品。若浮滑，而沉取弦滑数有力者，内有痰火郁热，治当清化痰火为主；若沉取弦实有力，苔黄厚糙老，大便秘结者，为痰热挟滞内阻，治宜泄化通腑方法。 , A z6 L8 C0 l0 t0 a, M4 C# n9 t! `/ M5 D( a% | 浮兼散：浮脉与散脉相兼，是为浮散。浮散主劳极，元气衰微，欲脱之象，急当益气固脱。 1 F+ a& J' L* p* l+ h ) L6 Y8 E) W+ P B8 u1 \% D6 Y! W. k J ) P, O5 N- a9 x2 ^
( M+ s# s' {" q' T4 w(二)里脉——沉、牢、伏# v F+ h! P1 I" v6 @
2 Q8 n5 L+ G9 K 里脉包括沉脉、牢脉、伏脉三种脉象。从病机上来讲，多主里证；从切脉部位来讲，都出现在沉部，这是里脉的共同特点。 ]! G& H. J7 H& a2 m- ^9 A, l * N( m; A5 {6 q" l% |5 E* K1．沉脉 6 O2 s- ^) o0 J: V E ; h3 n- D5 N- \4 F f6 T( [ 沉脉，浮中部皆无，只能在沉部出现，沉取始得之，古人形容“如石投水，必沉于底”。正常较胖的人，其尺脉多为沉脉。 6 r* ^- o/ D9 @- y+ z c# A; f. i$ L+ \! K3 ^. B6 H 近似脉鉴别： 8 W* F# ^3 H- M0 Y, n% r# Q. V& U# k- I( w 伏脉：伏脉出现的部位比沉脉更深，必须“推筋着骨”才能诊得。沉脉的诊法，是以比中取稍大的力量按切之，所得的脉象为沉脉，伏脉必须深按至骨才能诊察出来。所以沉伏虽同居沉部，但仍有浅深的区别。 3 r& ^0 n' R+ d! d3 p8 b3 z! R
, B! i# `$ q" s T; H 牢脉：牢脉位居沉部，以脉形弦长实大为其特征，与其在沉部出现的浅深程度没有关系，无论在沉脉部位还是伏脉部位，只要脉形是弦长实大的，都应视为牢脉。 0 }4 [5 @9 S v ) I& w- ]$ L: F% h7 R5 ^) |& h- A沉脉主病：沉脉主里，当以有力无力定虚实，沉而有力主里实，为邪结于里而正不虚；沉而无力主里虚证，多为脏腑内损，气血虚弱之候。其具体辨证必须视其舌、色、证候，参以脉之兼并，才能确定，这里仅述其常见相兼脉象。 9 {0 ^; j: n- l1 \- K) T6 F9 H 4 R6 O ^9 ~" M& }; |* ]4 b! ~1 j4 S3 Y" J 常见相兼脉象与病机： & {+ K7 `/ O; O( V u8 J ) ^% N3 o+ q) h9 t; t沉兼迟：沉则主里，迟则主寒，沉迟相兼，多主里寒，沉迟有力者多主痼冷积聚，治当温通逐邪；沉迟无力者为阳虚里寒，宜温阳益气，若沉迟而微，尺部尤甚，责之命火衰微，治当补命火培下元。又沉迟有力固以冷积为多，然须详视舌、证，若舌苔黄厚糙老，证见阳明腑实者，当以承气下之；若属热郁于内，闭伏不去，可用宣郁、开泄、疏调方法，切不可拘于里寒一说。* o/ R. h0 [, F! v% ?6 u
) w* E/ Y) a k8 x! o6 x 沉兼数：沉数并见，当主里热，有力者为里实热证，多为热郁于里，治宜宣郁泄热法；沉数无力者属虚，虽有热象，亦为虚热，非泄热折热所能疗，当视其虚在何部，脉沉细数多属血虚阴虚，脉形大而无力者多气虚阳虚，当合参舌、色、证候辨之。! e# R; g8 q o: }
( n/ r- Y5 G* @ O' Z0 J 沉兼滑：沉滑之脉，多为痰饮久留不去之证，如喘嗽、痰核、流注、诸痹、偏瘫等，皆当参以治痰之法。正虚者须当扶正，邪实者首当祛邪，又皆以脉之有力无力为辨。若妇人经闭而无他证者，多为孕子之象。 8 F6 B( t% W Y' k+ ` ) g. K f! L0 q; k2 m沉兼濡：沉脉而兼软，是气分不足且有湿郁。舌苔白腻滑润者，化湿为先；舌体胖嫩齿痕者，益气助阳为要。 % ~# F6 |$ m) ]4 W6 \, f5 n " v8 P' g7 B& N$ B+ k, {" D. R4 f2 R沉兼弦：沉弦主肝郁气滞，其人多胁痛胀闷，喜叹息。面色苍者，常须防其化火。若脉沉弦数急者，必心烦急躁，夜寐梦多，即是肝郁化火之象，治当开郁泄热为先。: |5 [& @: {4 g" z
% |" j+ K \ O1 @! ^2 e 沉兼涩：沉涩之脉，初则气滞，久则血瘀，气病及血，日久而成，治宜疏调气机，养血活血之法，必嘱其宽心怡志，增加活动，候其气血流通为盼。6 e/ F/ m% r! i) s5 l0 X) P
+ k8 K7 l3 S9 @( z, t 沉兼细：沉细为阴伤血少，若按之微弱无力，则说明阳也不足，益气养血为要。2 [& `% o$ U; L
' I* e. j7 X0 h! \5 M9 c+ O+ Z 沉兼紧：沉紧多为阴寒直中于里，证见腹暴急痛，泄利或寒疝发作，苔白滑润，宜温中散寒为治。若再见舌体胖嫩且有齿痕，是阳气已虚，当参以温阳益气之品。 / I) H+ W5 k; @6 [2 z$ C$ \% W5 q) w/ |6 H( h9 Y6 F5 L. w
若沉紧而两关独滑者，必有积滞阻于中焦，治宜温寒拈痛，稍佐消导之法。- r( _7 x$ U& z) B
