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标题: [难经] 望而知之谓之神：剖析后世对中医四诊关系的认识误区 [打印本页]

作者: 五味堂主 时间: 2007-11-30 14:49 标题: 望而知之谓之神：剖析后世对中医四诊关系的认识误区

望而知之谓之神：剖析后世对中医四诊关系的认识误区

五味堂主 2007-11-30

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      自传统医学四大经典之一的《八十一难经·六十一难》“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”而后，医者皆知中医四诊合参的重要性，这也是世医皆知的常识。但是谈到四诊的关系，“神、圣、工、巧”的古训着实捉弄了不少人的心思。就因为有了“神、圣、工、巧”的古训，也多出了许多望文生义的续作。比如现代有了类似的丛书，将“望神”推崇备至；提倡四诊合参的中医谈到四诊的关系也多有模棱遮掩，总以“同样重要”而一笔带过。* @% I8 p3 W. z6 E  h% G4 U, D

      近日整理资料，看到一段“辩护”，恰如多数人对四诊关系的合理解释的期望：1 f5 V& ^5 T9 Q4 s, ~& D5 M$ F

引用:

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) Y# Q0 o% h+ L4 `$ ]       脉诊又称切脉。属中医四诊“望闻问切”之一。内经曾云：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”; P1 s9 F  F+ Z& e' n

9 w: x5 i; z! u8 ~& D       那么，把切脉列于第四位，并谓之巧，是否就是说切脉在四诊当中不重要了吗？就临床来说，绝对不是！
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      内经所谓“神圣工巧”决不是有意在给四诊排名次！而是对四诊的对应性形容，) v5 \8 {: V: |
无褒贬之意。# }9 V  t5 M, M! x+ f

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      虽然这种解释近于完美，但是始终没有正视这个问题。就此谈谈拙见：

      望者，望神也。人的精力精神会表现在颜面行动上，常言“精神面貌”，即指内在的活力会表现出来，这是人人都能看出来的。比如有的人面黄肌瘦、有的人老态龙钟、有的人生龙活虎、有的人神采飞扬……这些是普通的、常规的表现，因此普通人就能看出来。而阴阳盛衰、脏腑偏颇、真假隐晦、缓急轻重、气血顺逆、七情六淫等等细致微妙的表现和转化，就需要专业的方式来观察判断了，这就是中医的望神，亦即望诊的内容。

      精于望诊者，必知天地物候、岁时节令、阴阳变化、五行生克、脏腑机能、经络气机，知道天地气候与人体变化的关系、知道脏腑经络气血盛衰在人体各个部位的表现，所以能知天达人，通过外视知其内情，比较全面、比较准确的分析掌握人体的变化，这种技术越精通，望诊掌握的资料就会越多，就能越准确地判断人体的健康状况。这种技术涉及到博大精深的易经内容、涉及到专业的传统医学知识，可谓天文地理、人体自然都要贯彻通达，要有非常深厚的传统文化底蕴、很专业的传统医学知识、丰富的阅历经验。历来能精于此技的医者并不多，但是大家或多或少都会掌握一些，也能通过望诊判断部分病证，或者可以通过望诊获得很多病证的一些有用信息，供四诊合参时应用。

      因此，古言“望而知之谓之神”，指的是精通望诊的医者可以通过五官之首的眼睛来望诊以掌握很多疾病的性质变化及转归的详细情况，再结合其它三诊会更加准确。这种技术较少人能掌握全面（不直接接触患者就能迅速准确地断证）；又因望人的形态动作、气色血色都是在通过“内形于外”的精神、神态、神智、神情来作判断，因而谓之为“望神”。& J% l& d: U! g

      闻者，闻声闻味也。对于望诊没能全面掌握病情者，可以通过后面的三诊来补充望诊未得的信息。用处于五官第二、第三位的耳闻其声、鼻闻其味，搜集患者病情。对于诊断掌握得比较好的医者，在通过望诊、至于闻诊便能掌握患者的详细情况了，后面的两诊可以用于继续验证和补充诊断信息。要与前面的“神”比拟对仗，古时通过品德、养生成果、学识的高低将人神仙、圣贤、常人等等，因此很自然的就将在第二步能帐务掌握病情的技术称为“圣”。
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      问者，询问也。对于望诊、闻诊还没能准确掌握的病情，可以通过五官之末的口来询问患者及其家属，以获得更准确的信息。同上，为了便于排序，古人将之称为“工”，也是对专业医者的认可。0 Y; U% e& X- e1 p5 }  |, ?
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      切者，切脉切体也。切脉即为脉诊，切体即为身体其它部位的触诊。如果望诊、闻诊、问诊没能全面掌握的病情，可以通过五官以外的肢体接触——切诊来进一步继续诊断，尽可能全面地掌握病情。同上，为了便于描述，称之为巧。
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      我们可以通过下面这幅图来示意四诊的关系：
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中医四诊的关系（从右往左逐个看）- 五味堂

      中医四诊互补互参，不可偏废。任何人都不会是全能的，作为济世救人的医者也是一样。试想，某医的诊断技术“出神入化”，经常望而知之；当他偶然遇到某人某证望而知之甚少、需要进一步诊断时，他却不懂得其它三诊，那么他的诊断技术算是真正的“神”吗？当然不是。所以，从切诊而上望诊而止，必须都要尽量掌握、力求精熟。某一诊确有专长，可为其它三诊搜集更加准确的病情信息，而不可偏倚一诊之能而小觑四诊之功。

      根据上图，可以将四诊关系阐发为：" c! ]# ?7 k3 S/ D! `

      望而知之谓之神，望而知之，已明九分，谓之神；望神必明闻问切，唯专望者，不及言神。! U7 {, l: X6 E/ k+ Y9 O: v
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      闻而知之谓之圣，望闻知之，已明九分，谓之圣；望闻尚擅问与切，唯事闻者，不与言圣。

      问而知之谓之工，望闻问之，已明九分，谓之工；望闻问后需兼切，唯凭问者，不可言工。1 N1 Y0 q2 \: P# n
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      切而知之谓之巧。望闻问切，知病所生，谓之巧；四诊合参方为巧，唯善切者，不足言巧。
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