甲型H1N1流感诊疗方案$ O/ m7 F  y, ^( [. U

(2009年第三版 10月13日)

" p/ Z- A! u" [! o        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。5 f1 [( h' j( l6 h! A- p# }4 _* N; i

/ v0 A4 q& [( M　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。
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　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学. l% D4 z. H; l, m0 B; w" a, Q

. T) V7 w0 R$ \2 a, f) r　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学7 g+ I2 m' z5 A

9 T7 u! |: H* j: G7 |6 U! o* s  x　　(一)传染源# {0 V: H6 |% T- N8 D" L& L

! q  S4 W/ V/ W2 P　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。4 a' M5 W- N+ {" P# @1 `
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　　(二)传播途径
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　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。
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' `" w  I  Y" p% G6 W　　(三)易感人群( E0 v( M; ]* V) w$ ]/ j- d
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　　人群普遍易感。
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　　(四)较易成为重症病例的高危人群
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　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。, s- t. l/ ?5 P1 e% S. }$ i* t

$ V3 I2 z, _6 i　　1.妊娠期妇女；" A8 ~" K* \4 w& L# h5 Q9 _

5 v' P# @+ E& ?. {# d# a2 |; A' I. z　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；3 [# ]8 z1 D8 x" n; z6 h1 y

7 u/ V- ~1 F  _' l8 ~: u　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；) U9 @% F6 ?  d5 i+ y% D2 O# S2 B

5 ~- `" u7 c* j) v4 s6 U: w　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；" Z8 I, z2 ]. Y0 f. L: m

# \- q5 Y8 k6 K) Z! W( |7 R) m　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查
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5 }4 e$ n+ G2 J+ S0 K1 H, S　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。% A0 ?' X5 N: G# x) m

( @1 S2 a6 E2 A# ?　　(一)临床表现2 }/ n3 ^9 n7 _* Q' w% h
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　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。, ?% I! S: {1 @0 T' a) J5 g% f
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　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。$ s, H) u' y+ V$ k) m' L

* R3 _7 }/ C7 i0 q5 i　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。8 `# L2 E1 F; B% O# f! {
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　　病情严重者可以导致死亡。
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　　(二)实验室检查% @5 w, R. u( {7 S! J  i/ T( p
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　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
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9 _' k) i/ m3 K* }　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
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3 w# ]# Z$ Y; c0 x& L  h5 |) v　　3.病原学检查：
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+ l& c1 ^) R( G6 \　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。& {) A8 p: v0 L  N8 K  y
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　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。4 t1 i; r, ?) f- j$ }: d
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　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。3 l! B4 a; c1 u/ ^

: }4 {* U, C4 M+ |# w8 Z　　(三)胸部影像学检查  X- k/ P$ f+ |: \0 B4 p

0 Q; {2 W1 p, q; k　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断1 A! k4 _$ b" j0 j
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　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。1 ^5 j. J( I4 P: G) d% A/ ]7 L
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　　(一)疑似病例8 N( h6 k9 u3 z/ K
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　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：" A! n5 K8 e# w1 B5 O" ]: l2 E
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　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。" p, o3 k( s3 u0 K2 D4 c

7 c( \8 [' z; K2 \0 R　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。
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　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。
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' E  ~6 Q% _' z　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
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　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。
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　　(二)临床诊断病例
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: j+ P7 X0 A2 r7 w1 r　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。
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7 s* z) P! K/ c　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。
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6 Z6 [; s, L/ w0 z. L! R　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。
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2 \) d6 i" |- c% {# d　　(三)确诊病例
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　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
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6 x& X; ?- {; b& E　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；' t) y( N, {5 @
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　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；5 u( o0 v6 m. r9 v

* v* D; L2 q8 s4 i! V' a　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。