甲型H1N1流感诊疗方案
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(2009年第三版 10月13日)

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        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。% d- v& ]1 M+ j0 T
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　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。) c9 V0 X0 _# B5 x6 h# v/ P

" x: e2 E& X( ]　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学( g/ a) R: H" Z! @* W3 u$ K
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　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学
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　　(一)传染源* s: \7 W7 c0 ^

3 H$ Q1 Q3 K. v3 h9 |7 s　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。* L/ h+ m, f' t: f# R) F3 W
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　　(二)传播途径
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0 w3 z; Z% M4 s! o　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。
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　　(三)易感人群
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　　人群普遍易感。& A1 G& J- u( o/ A( t# J
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　　(四)较易成为重症病例的高危人群7 n# x( a! k$ T' F, U$ C

( H! X3 m. j: B' j  c' B/ l& ^; I　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。) {! A) E5 R! h" b& \

, y# _; H- I( p* y- ~　　1.妊娠期妇女；5 f; ]  g# X) T) J) s! ]
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　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
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9 B) x+ A$ E9 x6 D　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；8 M0 B, L4 \9 ?9 W& w/ m7 l( r

$ Y4 O0 {% q8 p7 l　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；* K! s8 ]/ X+ p1 j8 z6 T

# E2 q/ y# G1 P+ Y　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查
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2 F$ p) t' t4 q+ r& u( \7 ]4 `　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。! c# B" c, J7 j2 A! f3 Y! c% D' r9 R7 Q: g

& H, p$ G% w( G( p2 w2 L) i% M　　(一)临床表现" C: |7 m9 }( C' V# r
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　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
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3 ~: s6 Q+ o3 ?7 b) ]( E7 o　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。- N7 c* h# y' ]. C& n6 U; E4 v
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　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。+ {$ s; D$ \. N/ R( ~

4 k2 M3 z! P6 u5 p( x' f' ~7 y' a　　病情严重者可以导致死亡。
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　　(二)实验室检查
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　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
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　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。- ?; C, X% s5 _# x8 M4 a; \0 R

+ ?2 y" i  ~3 }9 z# x  E; n　　3.病原学检查：( ^: o) _% I5 `. q

0 i; H2 v* K- h& N! n3 v! x　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
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' r; X4 O* J9 ]& A' M6 g! j　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
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　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。- t4 T9 l0 ^. ?4 l6 ^/ s- E, b

, z8 w5 r  W0 R% f! e4 w　　(三)胸部影像学检查9 k$ J2 X4 x- ^# y3 i, o8 K1 p
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　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断
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　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。
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9 s) h# F  H. G% W8 ?　　(一)疑似病例" K, j0 e4 \: K9 e
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　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：: `+ V5 R' {7 }2 {

+ ?/ W  D5 A+ G: j" t　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。1 C' d. F  N# y& }8 Q% v' x) v8 J

1 e2 `; t7 W1 A. f% Y  S　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。# k8 J& @7 i2 D! K

! b2 G4 D8 w& ?1 C5 f+ B9 V　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。
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　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。, {# P) D- L3 Q' M: q" N
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　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。
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8 l+ ?8 h- G. V8 V; `: E1 c　　(二)临床诊断病例5 ?' @! P/ d" c( r

6 O: B1 m; L" G$ s# H- p: _, E　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。
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　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。
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　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。
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5 B9 k& a& T4 Z( U9 y7 |' X　　(三)确诊病例; R, F( K! Y0 ?* J7 k

1 I2 ]5 U" w# W8 e( i6 g$ Z　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：5 i# v1 [# y4 g9 Q+ p+ r2 r) Y8 p

- W& D, R+ A1 q1 d. k　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；# q9 B. I& s( R! ]" O

# s2 f4 b! a6 P, Z6 ~! @2 y" k* q　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；2 O' z0 k! }% A' v( D
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　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。