甲型H1N1流感诊疗方案2 u6 H& c; _' i* H

(2009年第三版 10月13日)

( B# ^6 j% r. M  [  b& H        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。
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$ O, P& x% X6 O2 Z+ }  N2 g" y0 v　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。
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: m  |" g3 u* U" C　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学) i+ g$ _# d; S+ t/ ]  {2 _

3 ?% U! o  ^( x% R- ~1 _　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学( @$ T4 x) i% T2 ?# g  ~
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　　(一)传染源1 V, T& f$ P( L3 O; J
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　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。
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　　(二)传播途径+ L5 j% L! L. N3 v  a9 B0 ?

4 |: {2 i4 L- X+ J3 E　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。, i* A0 |1 `9 i
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　　(三)易感人群
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0 s) T8 P- ~2 a% ^5 i0 }　　人群普遍易感。
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　　(四)较易成为重症病例的高危人群
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: K5 K1 a7 D$ _1 T* p　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。
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　　1.妊娠期妇女；# N2 l0 O% U5 m7 S/ I+ _! t

, g$ p& u' _7 ]　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
1 W$ v( o; g$ M" ~' }' ]& H
, W! ]' a+ G0 I& i9 ~　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；
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. {! F9 p% c/ n+ o/ V' Z4 K& v　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；, N9 I' ^9 D4 y* A
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　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查
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　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。
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　　(一)临床表现
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. \* ^. i! ?, o4 Q　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
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　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
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　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。
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　　病情严重者可以导致死亡。
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* @2 W  F1 C- l1 r" o) ?　　(二)实验室检查3 e0 `: s/ b( U

3 x5 M, g, L- z! @' U6 A# N% [0 v2 E　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。, s! z% F, f1 }9 @- Q

/ J7 y8 K" Y' `: s　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。. x" z) t6 m; o/ q/ n" r
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　　3.病原学检查：
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6 V4 b: Q  W( H4 f6 K4 _　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
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6 `7 K) z: }9 L6 j; {　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
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' [- N: G/ V' F- K　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
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2 G& ]! o) L$ ~0 \+ b( J7 _　　(三)胸部影像学检查; Z) k( i- r. X+ y) t
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　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断3 V: C! m' e/ B+ a

) u3 N* q! F& {% A$ W　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。0 I/ C. g8 I' N* s7 L

7 k/ J+ m4 C" g　　(一)疑似病例
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. d" N- M: T$ L' T- j3 w　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：5 ^* }% @4 j0 C7 A
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　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。+ u% m& z1 I) Q0 I1 @) |
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　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。
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6 `5 y+ ~: _) g9 E3 n　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。+ u& s5 U$ L- F9 c: B# K0 G
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　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。) p9 j* V+ [$ K, p( z
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　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。/ d5 u: D% p6 X7 y1 K1 u1 {2 j

- c. Z9 l# o- g- ]1 L+ q" R; H　　(二)临床诊断病例  B" y+ G- C  F9 H, F7 `0 O' z

5 y9 L1 T. l1 s8 i' u! Y' j　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。6 V) J6 @; e- d  p5 {* a

3 u8 m+ K: E* R, i, x5 E　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。  t3 R5 p$ i+ Y

! O! s% h2 w& l+ I( b　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。2 g0 F4 _. J( \
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　　(三)确诊病例& ?8 n2 |( ?4 T/ k9 E
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　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
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. i9 _  n, ]! d6 k  G+ e　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；
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- n! G( N( q: n$ z, W* g　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；. M& e: y" C) O
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　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。