甲型H1N1流感诊疗方案+ {$ `& Z' G3 i- D2 u3 D

(2009年第三版 10月13日)

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        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。/ g# ^. P/ x9 P/ P4 @0 U
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　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。
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/ v, W9 e, p5 M2 \　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学% F0 D+ I2 H0 X2 V1 o8 V
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　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学/ W0 f8 @8 c) I0 i4 z
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　　(一)传染源
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　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。
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& r, H( Z9 K5 n6 C6 f　　(二)传播途径* m$ s4 S7 H! h2 j5 n: q0 D/ g
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　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。" k' a  s5 w$ W4 X# m

0 i/ P" o; Q. F6 u$ f　　(三)易感人群
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　　人群普遍易感。
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9 [" g5 r1 m# `$ v  X' u4 |7 ~　　(四)较易成为重症病例的高危人群0 ]3 x0 q/ G! _. O( w. t( ^

3 F5 S" b8 k0 i* A1 a2 h5 |　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。
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/ S/ O: d- n9 \2 d* e　　1.妊娠期妇女；
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' r& ?5 H3 h9 h3 _( e2 g　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
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" Y# L0 A/ x; C. O& G　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；& p2 [) G- j, k( z% s& }
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　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；* A. E7 T' l& M; N/ F
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　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查9 A6 v9 v1 l' H% ~
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　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。" O+ p  p' o0 P. E# V* J% B
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　　(一)临床表现
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# k6 h. A  t+ G* b. F2 K　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。1 D" i; m3 C; }
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　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
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$ W) ~! n* U: ~( h* d　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。* \9 z7 m5 L0 M
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　　病情严重者可以导致死亡。
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　　(二)实验室检查$ F  d6 q3 \* \* ^8 h

, v0 `* P$ v9 t, ~0 U　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
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　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
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! ]5 \# r9 h$ j8 F  r; v; o　　3.病原学检查：
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3 Z* v% A+ |0 G　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
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　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。0 D' H7 h" ?$ P7 e

9 s4 P1 a2 p) B: o　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
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　　(三)胸部影像学检查
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& A. D1 c; F& U( y3 o* s3 v0 Z# E' H　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断* r' U* k1 C6 G5 P

1 ~4 u* }. ~/ n0 [1 z7 f　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。
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: A' f) i# ~/ t4 k$ a　　(一)疑似病例: N2 W* b- R% O) U9 Z( K- @! s

: c: T6 q, g+ E/ M3 D/ s/ ]3 c　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：
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　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。
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8 _  G9 v4 r+ s% ^: v+ ?2 s　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。
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　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。+ `2 Y9 |, _8 y/ Y

2 M* ?1 K- ?: {; x　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。& V) H6 H9 D, B1 Z

2 Y& J2 `7 I+ ~5 E( Y' W* i: k& o　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。5 x7 i0 d# k# }% n/ g3 D

( R, s8 Q3 F, N2 ~　　(二)临床诊断病例
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( E0 ~& S8 L$ d8 w* L9 U  X$ E6 o5 F　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。
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* _( g  z2 g8 a　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。
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　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。
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: O$ x# N* h6 L) ?  U( ~　　(三)确诊病例
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# @) Z5 `5 M' f( x5 C4 ]　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：4 `$ P  N( a( e! d: e

1 l  l. w) Q" W) r% r% Q- F　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；: H, M" I" N: m& p8 e5 [$ J  F" P( C
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　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；1 P) Z% l. y& [2 z( ^; G1 U

, B+ ?5 G; c5 A, d　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。