甲型H1N1流感诊疗方案. E0 P2 X( `- k+ {) T4 p, ^

(2009年第三版 10月13日)

1 R# t# c" `& P" H        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。7 ~" g" N8 k6 F( a/ a
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　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。' q5 v0 Y( R2 @$ ~+ M3 x# g
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　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学4 F: S# l1 ]! S5 z: g5 Y* w

. z0 q/ }2 U& n) k- P　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学
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: w' o9 D: n! H" E3 T　　(一)传染源6 z8 e5 z" _- W. o, v8 B5 q
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　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。
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7 E3 i3 Y* S4 c1 U　　(二)传播途径/ a) L* T9 _% R4 |5 B

# k4 p1 f/ Q9 x9 t: c& }/ u* r　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。
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. k3 v7 i. ]' o8 s　　(三)易感人群: Q& t, m# D% {; N) L
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　　人群普遍易感。
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　　(四)较易成为重症病例的高危人群8 P& q9 S: i2 v1 ?

7 H0 A( q' R2 Z+ h6 f+ S( O　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。7 z$ i% s- o' M/ m

* ~  h6 M& m3 W3 _　　1.妊娠期妇女；  E. u' u# _. D6 w' t

$ M: p0 R* {! Q) L) X" Y+ N8 u　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
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9 L7 s) n5 F( q  v7 F　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；
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3 b4 h- a( V+ B7 l* k5 u　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；
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　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查
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　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。$ ?' q! C+ n2 J" e. z

/ x0 u5 c5 P4 E* q) t- f　　(一)临床表现
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4 v. v3 }  L! O% v) z% ?  J　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
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　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。" j. J, K& b& W* B
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　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。% Y5 @% N0 N% H0 P

: o* \4 G6 j+ f1 {0 Q# o4 J　　病情严重者可以导致死亡。4 N/ q4 B  I# f; ]9 d/ ?

) o% v8 Z/ H8 [1 u& ~　　(二)实验室检查- C" t, M% _3 U
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　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。8 |; I: m. ~0 n( ~  |7 n: C  n

5 M6 e/ X, C! j; i; g6 S6 ?　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。, `" ?! \7 R- u) G

& l4 H& D; ~- {% M* p) {9 H　　3.病原学检查：
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0 t$ f2 q: }5 h2 q& Y　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
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　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
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　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
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　　(三)胸部影像学检查
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' w- b" n; _& V9 K# E. m+ v　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断
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, _% U% Q: z6 ^　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。+ k5 Q4 {: |# l, ~' c0 j
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　　(一)疑似病例) Q9 ^2 k, u- W# w; l; F

# P$ k+ E1 I& m2 x　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：
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　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。
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　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。
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: ^* W9 _. Y! |! e9 ?6 [　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。* {# I6 b; ^5 P& w, h& Q

) ~; L4 L; c9 t1 S2 A: ^　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
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- `3 a9 F* B: l( ]) j2 s　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。
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. Y0 G3 p# x3 e3 e　　(二)临床诊断病例
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) Z7 h% z6 W6 V0 c- }& _8 U9 T: y' @7 S　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。6 V+ G8 c1 a! T4 V3 ^

8 i# K& j4 d; n3 n3 Z8 s' p　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。
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8 d3 Q, [  b% C4 o　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。5 h/ [, _' }  L

6 X0 m0 x+ p+ Z' E! O# U, l　　(三)确诊病例6 B5 l. X- T5 {+ ?& t$ o4 y! M$ t

& f. ^* z! _' p9 F+ _. ^　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：+ I: M. h8 L: ?# b3 n
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　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；$ k# v/ f- \& Q2 g& N

9 ^* Z, Y+ @8 t　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；
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4 a% i8 l- y2 Y) ~( l　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。